放射诊疗许可证校验申请表.DOCVIP

接收 接收编号：鲁卫放申字 ( ) 第 号 接收日期： 年 月 日 ? ? ? 放射诊疗许可校验申请表 ? ? ? ? ? 申请单位：（公章） ? ? 填表日期： 年 月 日 山东省卫生和计划生育委员会制  填 写 说 明 ? 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 “申请编号”及“申请日期”不要填写。 申请单位基本情况及申请校验内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”，并用A4纸打印 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔手签字，不得手签章。 申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请阅读“山东省省级放射诊疗许可申办程序”。 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 地 址 联 系 人 联系电话 机构总人数 放射工作人员数 统一社会信用代码 组织机构代码 许可证编号 校验有效期 年 月 日 至 年 月? 日 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提 交 资 料 □1.放射诊疗许可校验申请表； □2.《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件； □3.《医疗机构执业许可证》副本复印件； □4.校验周期内放射诊疗工作总结； □5.放射诊疗设备清单、人员一览表； □6.校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告； □7.校验周期内放射工作人员的健康检查及培训证明材料； □8.校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告； □9.放射事件发生与处理情况。 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 申请单位意见 负责人（签字） ?申请单位（公章） ? 年 月 日 审核 机构 意见 经办人(签字) 审核机构(盖章)