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惠州市贫困残疾人康复救助申请表惠州市县区核发编号姓名性别出生年月残疾类别等级残疾证号单位或职业联系电话家庭详细住址本人收入状况身份证号码家庭成员状况称谓姓名工作单位联系电话经济收入家庭人口家庭总收入是否低保救助内容镇办残联意见签名公章年月日县区残联意见签名公章年月日市残联意见公章年月日说明核发编号由市残联批准后填写本表一式三份市残联县区残联申请人各一份惠州市残联康复部年月制
惠州市贫困残疾人康复救助申请表
惠州市 县（区） 核发编号：
姓 名
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出生年月
残疾类别等级
残疾证号
单位或职业
联系电话
家庭详细住址
本人收入状况
身份证号码
家 庭
成 员
状 况
称 谓
姓 名
工作单位
联系电话
经济收入
家庭人口
家庭总收入
是否低保
救 助
内 容
镇 办
残 联
意 见
签名：
（公章）20 年 月 日
县 区
残 联
意 见
签名：
（公章）20 年
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