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滁州学院成教学员学籍异动登记表 学号 姓名 异动类型 入学时间 学院名称 专业班级 家庭地址 联系电话 主要原因 签字： 年 月 日 班主任情况说明 班主任签字： 年 月 日 班主任电话： 学院意见 院长签字： 年 月 日 继续教育学院意见 院领导签字： 年 月 日 注：1、本表关于学生本人情况须由学生本人填写。 2、本表适用范围：留级、退学。