心律失常(内科学第8版)__幻灯片.ppt

内科教研室 陈正凯 心律失常 1 概述 2 窦性心律失常 3 房性心律失常 4 房室交界性心律失常 5 室性心律失常 6 心脏传导阻滞 目 录 CONTENTS 授课的目的和要求 1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则 2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗 3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法 正常的心电图 不正常的心电图 心电图基础知识 心脏除、复极与心电图关系示意图 正常心电图测量 走纸速度 25mm/s 标准电压 1mV =10mm 每小格 1mm=0.04s 第一节 概述 心脏传导系统 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维 传导系统神经支配与血供 传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉 心律失常的定义 心脏激动过程中出现冲动起源异常（包括部位、频率及节律）和/或冲动传导异常，称为心律失常。 所谓“冲动起源异常”是指电冲动起源于窦房结以外的任何心肌组织，或者是窦房结自身的频率或节律发生了异常。如：窦性心律失常、早搏、异位心动过速、扑动和颤动等 所谓“冲动传导异常”是指起源于窦房结的电冲动，在心脏的传导中发生了异常。如：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等 心律失常可以发生在各类心脏疾病和全身性疾病中。 心律失常的起因 心律失常的分类 冲动的形成异常 窦房结心律失常　窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 异位心律 被动性异位心律： 逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 主动性异位心律： 期前收缩（房性、交界区性、室性）； 阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）； 心房扑动、颤动；心室扑动、颤动 冲动传导异常 生理性 干扰及房室分离 病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） 房室间传导途径异常 预激综合征 心律失常发生机制 心律失常发生的基本机制包括冲动形成改变、冲动传导异常或两者兼有之。 冲动形成异常 自律性增高 触发活动 冲动传导异常 传导阻滞 折返（reentry） 心律失常的机制——冲动形成异常 自律性增高 触发活动 后电位产生于动作电位的Phase 3 (early) or 4 (late) 可触发心律失常、儿茶酚胺增高、心肌缺血再灌注、低血钾、高血钙、洋地黄中毒 心律失常的机制——冲动传导异常 折返机制（reentry）:当激动从某处循一条径路传出后，又从另一条径路返回原处，使该处再次发生激动的现象。 发生折返的条件： 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动 心律失常的症状 不同类型的心律失常可以有不同的症状和不同的结果。 “心悸”是最常见的症状。正常时，人体并不感知自身的心跳。感知自身的心跳，或自觉心跳不适感，包括沉重感、停顿感或不规则感，在医学上用“心悸”来描述。 除此之外，患者还可以出现：“胸闷”或“胸痛”、“气急”、“头晕”和“晕厥”等症状。 少部分患者可以无任何症状。 极少部分患者以猝死为首发症状 产生心律失常的原因 器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常 病史 体检 ECG Holter 食管心电图 心内电生理检查 心律失常的诊断 心律失常治疗 治疗目的: 1.缓解和消除心律失常引起的症状； 2.及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍； 3.立即终止致命性心律失常； 4.阻止心律失常对心脏和人体的进一步损害（如心动过速性心肌病、心房颤动相关性栓塞事件等） 治疗方法: 病因、病理治疗：根本措施 药物治疗 电复律、除颤 手术 经导管射频消融术（RFCA） 起搏器 抗心律失常药物分类 分为Ⅰ(A、B、C)，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ类 Ⅰ类：阻滞Na+通道 Ⅰa：奎尼丁（APD） Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD） Ⅰc：心律平（APD） Ⅱ类：-B Ⅲ类：K+通道阻滞剂 Ⅳ类：CCB 抗心律失常药物分类 IA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常 IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流) 代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常 IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。 代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常 Ⅱ类 阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。