2016公共卫生慢病管理质控表格.docVIP

表2 高血压患者健康管理工作情况核查表 被检查单位名称：检查时间： 序 号 姓名 年龄 管理级别 真实性核查 规范性核查 血压控制情况核查 体检 面访 血压 用药 生活方式指导 总体 真实性 表单内容 体检记录 分级评估 随访次数 随访记录 转诊 总体 规范性 吸烟 饮酒 运动 日摄盐量 建议 1 2 3 4 5 注：真实性核查：灰色填充部分为电话或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。 检查人签名：被检查单位负责人签名： 表3 糖尿病患者健康管理工作情况核查表 被检查单位名称：检查时间： 序 号 姓名 年龄 管理级别 真实性核查 规范性核查 空腹血糖控制情况核查 体检 面访 血压 空腹血糖 用药 生活方式指导 总体 真实性 表单内容 体检记录 分级 随访次数 随访记录 转诊 总体 规范性 吸烟 饮酒 运动 日主食量 建议 1 2 3 4 5 注：真实性核查：灰色填充部分为电话或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。 检查人签名：被检查单位负责人签名：