2016年病历质量总结、分析、改进 - 副本.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 苏州工业园区斜塘社区卫生服务中心 病历质量总结、分析、评价及整改措施 （2016年一季度） 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历审核情况： 内科 外科 妇产科 一季度 单项小结 首页漏填错填 2 2 2 9 诊断、鉴别诊断不确切 4 1 1 11 医患沟通记录缺失或未签 2 0 0 0 入出院记录不详实 0 1 1 4 病程记录间隔久 1 0 0 0 病程打印不及时 3 0 0 7 会诊记录不完善 0 0 0 1 用药、带药依据不充分 0 0 0 0 病历内容未审签 0 1 0 4 上级医师及病程记录内涵差 2 5 4 16 特殊事项同意书缺失或漏签 1 1 1 3 辅助检查不完善 1 1 1 4 病历涂改 1 0 0 0 病历内容复制粘贴 0 0 0 3 围手术病程记录不完善 0 2 1 0 不具有资质人员书写病历 0 1 0 1 病历归档不及时 0 0 0 1 医嘱开具错误、漏签或缺失 0 1 2 5