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广州市芳村区中医医院 复印住院病历资料申请表 申请人姓名 委托人姓名 科 室 病 案 号 申请时间 年 月 日 申 请 复 印 内 容 主管医生 签 名 年 月 日 科主任 签 名 年 月 日 医务科 签 名 年 月 日 病案室 签 名 年 月 日 备注 说明：1、如只需复印检查结果，不要求科主任签名。 2、身份证明附在申请表后。 申请复印住院病历资料流程 填妥申请书备齐所需证明材料医务科或就诊科室 填妥申请书 备齐所需证明材料 医务科或就诊科室 领取申请表