急性心力衰竭的诊断和处理原则.ppt

急性心力衰竭的诊断和处理原则 武警重庆总队医院内一科 黄 骥 Contents 急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)指 由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水 肿、心原性休克为典型表现的临床综合征。发 病前可以有或无基础心脏病史，可以是收缩性 或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心 力衰竭基础上急性加重。AHF通常危及患者的 生命，必须紧急实施抢救和治疗。 病因和临床评估 (一)基础疾病的性质和程度 通过系统的询问病史、症状和体征，有助于了解患者基础疾病的情况。 通常，冠心病、高血压是高龄患者发生AHF的主要病因，而年轻人中AHF多是由扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病或心肌炎引起。 同时，应特别注意甲状腺疾病、结缔组织疾病、中毒（包括药物、酒精、重金属或生物毒素）等病因。 任何原因导致的血液动力学负荷增加（如过多补液、过度劳力等）或心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩力急性受损均可引起。 AHF 患 者 分 类 第一：既往心脏正常的患者 由于心脏血液动力学短期内快速异常，肺毛细血管压短期内急速增高，机体没有足够的时间发挥代偿机制，例如患者突然发生大面积心肌梗死、高度房室传导阻滞、快速心律失常(特别是室性心动过速)，严重感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜破裂、腱索断裂或大面积肺栓塞?等时，可以发生AHF。 第二：有基础心脏病患者 部分有基础心脏病的患者，如冠心病患者突发严重的心肌缺血，心脏瓣膜病的患者突然加重劳力后和（或）较严重感染后，左心疾病患者静脉输血、输液过多过快时均可发生AHF。 第三：原有慢性心力衰竭患者 原有慢性心力衰竭的患者在以上列及的 诱因作用下，发生急性失代偿。 严重的呼吸困难表现为：端坐呼吸，甚或站立，平卧后诱发或加重的咳嗽，干咳或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血，吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷。 交感神经兴奋的表现:情绪紧张、焦虑、大汗淋漓，极重的患者面色苍白、口唇青紫、四肢湿冷、末梢充盈不良、皮肤苍白和发绀。 典 型 体 征 初起血压升高、脉搏快而有力，若未及时处理，20-30 min后则血压下降、脉搏细速，进入休克而死亡。部分患者表现为心跳骤停。 肺部听诊早期可闻及干性罗音，肺水肿发生后闻及广泛湿罗音；心率增快、舒张期奔马律、可闻及第三心音和肺动脉瓣第二音亢进。 胸 片 检 查 胸部X片显示：早期间质水肿时上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚，肺水肿时表现为蝶形肺门或“大白肺”即严重肺泡肺水肿，弥漫满肺的大片阴影。 心 导 管 检 查 用Swan-Ganz导管做血液动力学监测，患者肺动脉压增高、肺毛细血管楔压升高、心脏指数（CI）降低。 (二) 严重程度的评估 1．Killip分级：用于AHF严重性评价。分I-Ⅳ级。 I级：无心力衰竭。无心功能失代偿症状。 Ⅱ级：心力衰竭。有肺部中下野湿罗音、心脏奔马律、X片肺淤血。 Ⅲ级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿罗音。 Ⅳ级：心原性休克。低血压(收缩压90 mm) 、面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。 2．Forrester分级：用临床特点和血液动力学特征分级。分4级(见图1)。 3．临床严重程度分级：根据末梢循环和肺部听诊分4级(见图1) (三)肺水肿的鉴别诊断 急性心原性肺水肿应与其他原因导致的肺水肿相鉴别。常见的非心原性肺水肿有：成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、高原性肺水肿、神经原性肺水肿、麻醉剂过量引起的肺水肿、电复律后肺水肿等 。 夜间阵发性呼吸困难的鉴别诊断 卧位心绞痛 夜间发生的心律失常 睡眠-呼吸暂停综合征 支气管哮喘 胆结石 AHF的抢救治疗 (一)一般治疗 1．体位：坐位、双腿下垂有利于减少回 巴、血量，减轻心 脏前负荷。 2．氧疗：目标是尽量保持患者的SaO2在95％ ～98％。消泡给氧！ 方法：(1)鼻导管吸氧；(2)开放面罩吸氧；(3)无创通气：无创通气治疗能更有效的改善肺水肿患者的氧合，降低呼吸做功，减轻症状，减少气管插管的几率，降低死亡率；(4)气管插管机械通气治疗。 3．镇静：AHF时早期应用吗啡对抢救有重要意义。吗啡有强大的镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，并减慢心率。多数研究表明，一旦建立起静脉通道，则立即静脉注射吗啡3-5 mg/次，视患者的症状和情