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PAGE 8 PAGE 15 PAGE 4 赣州市工程技术研究中心 验收申请书 研发中心名称 ： 验 收 单 位 ： 中 心 负责人 ： 依 托 单 位 ： 主管部门 ： 申请日期 ： 年 月 日 赣州市科学技术局 二〇一八年制 编 写 说 明 1、本《验收申请书》是在《赣州市工程技术研究中心认定申请表》基础上，确定的赣州市工程技术研究中心验收的规范格式，是验收结果的主要依据。 2、申报单位应按《验收申请书》中各栏目要求填写，一般不应留有空缺栏目，表格不够可自行添加，要求数字准确，内容翔实。 3、《验收申请书》内容应为赣州市工程技术研究中心批准组建后到组建期满或条件成熟提前申请验收期间的建设和发展情况，同时要与本工程技术研究中心认定申请表相对照，说明完成任务情况，没有完成计划进度任务的要说明原因。材料编写必须实事求是、真实可靠，有相关的原件资料备查。 4、相关附件材料与本《验收申请书》一同上报。附件材料（复印件）包括：①依托单位的资质情况、经营状况及相关奖励证明；②赣州市工程技术研究中心两年多来承担市级上科技计划项目、成果奖励、专利申请和授权、发表论文、出版论著情况等；③赣州市工程技术研究中心的试验场所、设施设备及依托单位概况，需提供图片说明；④与大专院校、科研院所及企业科技合作情况；⑤其它有关旁证材料。 5、填写《验收申请书》，经依托单位和上级主管单位审核通过后，打印《验收申请书》及相关附件材料，装订成册后一式3份报送市科技局。 简 表 工程技术研究中心 名 称 组建日期 工程技术研究中心主任 姓 名 出生日期 民 族 职 称 所学专业 从事专业 职 务 最后学位 依托 单位 名 称 详细地址 邮政编码 代 表 性 研 究 成 果 序 号 成 果 名 称 成果类型 第1项 第2项 第3项 第4项 第5项 依托单位投入 201 年（组建第一年） 201 年（组建第二年） 万元 万元 承担研究开发项目数量 两年实到研发经费 获 奖 科 技 成 果 省 部 级 技术集成及工程化成果 获得自主知识产权 发表论文、出版专著 固 定 人 员 流 动 人 员 培养技术和管理人才 工程试验用房面积 办公用房面积 仪器设备、装备数量 仪器设备、装备原值 中 试 生 产 线 成 果 转 化 经 济 效 益 自 身 收 益 科 技 合 作 承办技术会议 仪器设备共享服务 项 万元 项 项 项 篇部 人 人 人 平方米 平方米 台 万元 条 项 万 元 万 元 项 次 人 次 注：表中所填数据的期限为批准组建后到组建期满或条件成熟提前申请验收期间。 一、研究开发能力和水平 （一）研究开发方向 简单介绍工程技术研究中心的主要研究开发方向及所对应的主要研究内容、已解决的关键技术问题。 （二）承担的研究开发项目 序号 项目名称 编号 负责人 起止时间 经费 (万元) 项目 来源 计划类别 …… （三）新建中试（生产）基地情况 中间试验 新建技术服务网点（个） 新建基地（个） 新建生产线（条） …… （四）代表性成果简介（不超过3项，每项成果单独填写） 代表性研究成果名称 类别 完成单位 署名排序 本中心固定 人员参加人数 代表性成果的主要内容、主要的技术创新和产业化贡献。 （五）其它成果 序号 名 称 完成人 工作单位 完成时间 技术水平 技术来源 是否应用 …… 其它自主知识产权 序号 专利名称 类别 专利号或 批准文号 专利 权人 授权单位 授权时间 …… 论文、专著及影响力 序号 名称 作者及 排 序 刊物名称及影响因子、出版社 年、卷、期、页或出版时间 他引次数 或出版数量 …… 注：①技术来源包括自主研发、合作开发、技术引进；技术水平包括国际领先、国际先进、国内领先、国内先进；已应用的成果，提供相应的应用证明材料。②类别指发明专利、实用新型专利、外观设计专利，及某些行业批准的具有自主知识产权意义的国家级证书如新医药、新农药、新软件、经国家或省审（鉴）定的动植物新品种等。③论文、专著以署名或标注工程中心为准。 （六）获得县级以上科学技术奖励 序号 成果名称 完成人 及排序 奖励类别 及等级 获奖 年度 …… 注：完成人及排序指在获奖项目中本工程技术研究中心参与的固定人员及排序。 二、队伍建设与人才培养 （一）队伍建设 工程技术研究中心吸引和稳定高水平人才的措施和业绩；工程技术研究中心主任、主要研究开发方向的技术带头人在本行业领域的地位与影响；团队组织结构、年龄结构等。 （二）固定人员情况 序号 姓名 性别 出生 年月 最后学位 职称 研究方向 所学专业 工作单位 中心工作时间 类型 …… 注：类型是指研究开发人员、工程管理人员