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年医疗质控实施方案 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 西安华山中医皮肤病医院 2017年医疗质量控制方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《《二级中医专科医院评审标准实施细则》及《西安市卫计委2015年中期医疗质量检查细则》的要求，特制定我院2017年度医疗质控方案。 一、目的 通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全。奖罚分明，减少医疗事故的发生，促进医院管理、医疗技术、服务理念、医疗质量再上新台阶。 ? 二、健全医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设医务科负责日常工作。 主任委员：谢心鹏 副主任委员：王贵杰 张发成 委 员：李贵安 曾 丽 郭苗茹 段英梅 李 萍 工作职责： 1. 接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。 2.制定2017年医疗质量控制方案，督导落实。 3.制定临床及医技科室质控指标，每月检查。 4.制作2017年临床科室八大记录本模板及内容要求。 5.制定2017年临床路径实施方案并付诸实施。 6、制定“住院病历质量处罚办法”从2017年2月执行。加强院科二级病历质控，甲级病案率≥95%，杜绝丙级病历。 （四）医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保质控工作落实到位。各级医师职责如下： 1．门诊医师 ⑴．严格执行首诊医师负责制。 ⑵．询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 ⑶．门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。 ⑷．合理检查，申请单书写规范。 ⑸．具体用药在病历中记载。 ⑹．药物用法、用量、疗程和配伍合理。 ⑺．处方书写合格。 ⑻．住院证项目填填全,诊断按照ICD-10规范书写。须有中西医双重诊断。 2．病房住院医师 ⑴.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 ⑵.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 ⑶.严格按照卫生部 国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规范》及《病历书写基本规范》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规范、按时书写住院病历。 ⑷.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 ⑸.按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 ⑹.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。 ⑺.手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。 3．病房主治医师 ⑴.及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 ⑵.新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。 ⑶.新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。 ⑷.及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。 入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 ⑸.待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 ⑹.按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 ⑺.主治医师做住院医师时，职责同住院医师。 ⑻.做好手术前后麻醉医师访视记录及麻醉记录。 4．病房主任（副主任）医师 ⑴.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 ⑵.指导