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从血流动力学改变看HFpEF的机制和治疗选择 上海交通大学医学院附属仁济医院 心内科 何奔 葛恒 具有明显心功能不全症状和体征，但左心室射血分数正常或接近正常的临床患者 占全部心衰患者的约1/4-1/3 老年女性多见 死亡率和收缩障碍性心衰（HFrEF)相仿 舒张性心衰 Diastolic heart failure 射血分数正常的心衰 Heart failure with normal ejection fraction （HFnEF) 射血分数保存的心衰 Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) 相似的症状 HFrEF：肺循环淤血，体循环灌注不足 HFpEF: 肺循环淤血，体循环灌注不足 为什么？ 秘密：左室舒张末容积减少 使用conductance 技术 评价左室舒张功能的指标 dP/dTmin(mmHg/s): 越低舒张越差 Ees (endsystolic elastance, dP/dV ，mmHg/ml): 越高舒张越差 Tau (ms): 越高舒张越差 Stiffness constant β：越高舒张越差 静息或负荷下舒张能力均差 dP/dTmin TAU Stiffness constant β Ees 负荷下舒张末容积也不升高 Frank-starling提高输出量三要素 心脏输出量=每搏输出*心率 提高心率 提高前负荷 （左室舒张末容量） 增加心肌收缩力（LVEF） 每搏输出量 心排量 HFpEF患者前负荷的限制抵消了心率和心肌收缩力的效应，最终心脏输出量无法匹配活动量的需求 肺循环 △=50ml △2=50ml 左心室EDV=70ml ESV=20ml SV=50ml LVEF=71% 外周灌注 50ml 肺循环 △=50ml △2=80ml 左心室EDV=70ml ESV=50ml SV=20ml LVEF=28.5% 外周灌注 20ml 肺循环 △=50ml △2=71.6 左心室EDV=40ml ESV=11.6ml SV=28.4ml LVEF=71% 外周灌注 28.4ml 正常 HFrEF HFpEF 灌注不足 肺淤血 容量（EDV）和力量（EF）同等重要 和HFrEF患者一样治疗吗？ 强心 HFpEF 患者收缩功能无明显障碍，但地高辛可用于控制房颤心率 dP/dTmax : mmHg/s 利尿 理论上降低前负荷，改善肺淤血症状 警惕进一步减少左室舒张末压力，导致灌注不足 扩血管（动脉） HFrEF HFpEF 每搏输出量 心排指数 收缩压 HFpEF患者用动脉扩张剂（硝普钠），心脏输出改善小。血压下降多 PDE-5抑制剂 HFpEF常伴肺动脉高压与死亡率相关 西地那非有效降低非阻力，肺动脉压和毛细血管嵌顿压 n=44, 西地那非 50mg, Bid FU 1y 延长心室舒张时间 Β受体阻断剂 钙离子拮抗剂（非二氢吡啶类） 地高辛 延缓，改善心室硬化 危险因素控制：高血压，缺血，糖尿病等 心肌代谢促进药物 ACEI/ARB Β受体阻断剂 心肌代谢药物--脂肪酸氧化酶抑制剂 雷诺嗪和曲美他嗪 抑制心肌内脂肪酸氧化，促进糖氧化，改善心肌代谢方式 雷诺嗪降低HFpEF患者LVEDP 压力感受器刺激治疗（BAT） BAT治疗改善HFpEF患者左室充盈曲线 理论上的有效治疗 可逆病因治疗：抗缺血，抗高血压等 减轻肺淤血：利尿剂 降低肺高压：磷酸二酯酶5抑制剂 控制心率，延长舒张时间：β受体阻断剂，地高辛（房颤），BAT，钙离子拮抗剂？ 延缓心肌硬化的治疗：ACEI/ARB? 心肌代谢药物，BAT，运动？ 前路慢慢，挑战不断