心力衰竭的疾病进展.pptVIP

* 美国每年约有35%的心脏移植患者在移植前接受机械辅助支持。目前，对于等待移植或无移植指征的药物难治性晚期心衰患者，恒流式左室辅助装置 (LVAD)是最常用的装置。 LV HeartMate II型 (HM II型) LVAD是Thoratec公司研发的一种新型LVAD。早在2005年至2008年进行的两项前瞻性多中心的先期临床试验证实了HM II型LVAD的有效性及安全性。2008年4月，美国FDA批准了HM II型LVAD作为心脏移植过渡 (BTT) 的适应证。 * 美国克里夫兰医院的Randall C. Starling博士进行了一项前瞻性试验，目的是验证该产品上市之后，与FDA批准的其他同类型装置相比是否具有同等的临床疗效。 研究者将2008年4月至8月期间INERMACS注册研究中连续入组接受HM II型LVAD置入的169例患者作为HM II组，将2007年9月至2009年2月期间接受其他类型LVAD的169例BTT患者作为对照组（COMP组）。COMP组中135例（80%）使用HM XVE LVAD，34例（20%）使用pneumatic Thortec LVAD。所有患者在器械置入后至少随访12个月，或直至接受心脏移植或死亡。研究的主要终点是患者等待移植期间的生存率。次要终点包括不良事件，以及LVAD置入后3个月、6个月和12个月时的生活质量，后者以欧洲5维健康量表（EQ-5D）评估。 基线时HM II组的血尿素氮及肌酐水平低于COMP组，最高危的INTERMACS 心功能1类（急性心源性休克）患者少于COMP组（24% vs. 39%），而INTERMACS 心功能3类（应用强心药物时心功能稳定）、4类（口服药物后仍有症状）患者相对较多，除此之外，两组的其他基线特征较为相似。 HM II组中置入LVAD后30天死亡率为4%，显著低于COMP组的11%（P=0.012）；纵向比较亦优于此前两项临床试验中11%与8%的数据。HM II组的Kaplan-Meier生存率数据亦显著优于COMP组，前者6个月与12个月的生存率分别达到90%与85%，而COMP组分别为79%与70%（P0.001，对数秩检验） * * * * 以往的研究一致显示，年龄是LVAD置入患者预后不良的危险因素。其中的原因可能是多方面的，如老年患者在应激情况下的体力储备较差，往往存在多种合并症，康复能力也较年轻患者差。本研究中的老年组患者在LVAD置入后1年和2年时，无论是生存率还是生活质量，以及功能的改善程度均较为理想。有一点十分明确，该研究中的老年患者经过特别细致的筛选，其基线时的特征似年轻组的患者，有更“健康”的趋势。术前，老年组患者的血流动力学更稳定 (更少应用正性肌力药物、辅助通气、主动脉球囊反搏)，肾功能、肝功能及营养状态亦有更佳的趋势。由此可见，经审慎选择的老年患者亦可在LVAD置入后获得较为理想的预后。在决策时，不应将年龄作为排除患者接受这一治疗措施的指征。然而，必须指出的是，只有及时转诊和采取干预措施，才能发现此类最有可能从LVAD置入中获益的“较轻症”老年患者。 * * * * 这项荟萃分析再次证明HFpEF人群的难治性；在总计超过5万例患者的研究中，无任何一种治疗方案明确显示出生存获益。作者指出，总体而言，HFpEF研究中所存在的最大问题是异质性。这项荟萃分析所纳入的各项临床试验在HFpEF患者的入组诊断标准上并不统一。HFpEF的EF诊断标准在各研究中存在较大差异，其范围从大于35%至大于50%不等，且许多研究未提供左室舒张功能不全的证据。一直以来，对该人群存在着多种不同的称谓，如舒张性心衰、HFpEF、收缩功能保留的心衰。在HFpEF的治疗中，若不能明晰地界定出患者人群，则难以得出哪些治疗措施有生存获益的结论。尽管如此，对该人群而言，运动耐量往往是关乎其生活质量的重大问题，因而，任何可能改善其运动能力的疗法都具有重要的临床价值。在纳入分析的30项试验中，仅6项试验有运动耐量的数据。也有研究者认为，峰值氧耗量指标对运动能力的反映要优于运动耐量。总之，对这类高患病率、高死亡率、高并发症、高医疗成本的HFpEF人群的荟萃分析表明，未来各研究机构需要采用统一的HFpEF标准，并针对具有临床价值的预后问题开展更深入的研究。 * * * CRT-D治疗人群中室性心律失常事件发生率与LVESV变化十分位数之间的关系。LVESV每个十分位数组包括78例CRT-D治疗患者。红线表示适合各十分位点的线性回顾线，以及Kaplan-Meier事件发生率。LVESV%变化=（基线时LVESV-1年时LVESV）/基线时LVESV。 * * 尽管研究已确证，CRT可改善心衰患者的生存率及心脏的功能容积，但有关CRT与VTA之间联系的