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技能测验病例分析例题 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 1.病例分析 男性，45岁，右上腹胀痛伴乏力半年。 患者于半年前开始出现右上腹胀痛，向背部放射，伴乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，吴发热、厌油腻食物症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10余年，未规范治疗。 查体：T36.8℃ P 82次/分 R19次/分 BP135/80mmHg。皮肤巩膜无黄染。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体无异常。未见腹壁静脉曲张，腹软。肝肋下可触及边缘，质硬。边缘不规则，触痛（+），上界位于右锁骨中线第5肋间，脾肋下2CM。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。 实验室检查：血常规：Hb 120g/L，WBC 4.0X109/L，PIT 1100X109/L，ATP637ng/ml，CEA 2.5ng/ml。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。 2.病例分析 病例摘要：女性，55岁，上腹痛2天。 2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧，咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史。无反酸、黑便史，无明确心、肺、肝肾病史，个人史、家族史无特殊。 查体：T39C, P104次|分，R19次）分，BP130ＭＭＨＢ．急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Ｍurphy征阳性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 实验室检查：血HB120g)L, wbc22*109)l, N86%, L14%, PLT110*109)L.尿蛋白（+-）RBC2-3)高倍，尿淀粉酶32U（WINSLOW法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.0mmol)L. 时间15分钟 总分22分 3. 病例分析病史摘要：???????女性，38岁，腹胀、乏力、消瘦3个月。???????患者3个月前开始出现腹胀、乏力，近2个月来偶有右侧腹部隐痛。发病以来食欲减退，逐渐消瘦，无鲜血便，但有时大便色黑，小便正常，体重下降约5kg，既往体健，月经规律，量正常。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。???????查体：T39℃，P88次/分，BP120/70mmhg。贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，右侧腹部扪及一5.5cm*3cm纵行肿块，无压痛，活动度小，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未见异常。???????实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC3.5*1012/L，WBC4.5*109/L，N0.68，Plt210*109/L。大便隐血阳性。尿常规（-）。时间：15分钟 一、初步诊断：????????4分??????????????结肠癌?????????（4分）?????????????????????????????????????????????????二、诊断依据：????????4分????????1、腹胀伴乏力，右侧腹部隐痛，体重下降?(2分)2、右侧腹部扪及纵行肿块???????????????????(1分)3、大便隐血阳性????????????????(1分)????????三、鉴别诊断：????????3分????????1、炎症性肠病?????(1分)2、阑尾周围脓肿????(1分)3、肠结核????????????????(1分)四、进一步检查：????????6分????????1、结肠镜及活组织病理检查??(2分)2、腹部B超或CT???????????????????(1.5分)3、血清癌胚抗原（CEA），PPD试验????????(1.5分)4、胸部X线片????????????????(1分)五、治疗原则????????5分????????????1、结肠癌根治性手术?（1分）????2、化疗?????????????????(2分)????3??其他治疗，如免疫治疗、分子靶向治疗???(1分)????4、必要时输血??????（1分） ［病例摘要］ 女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时 于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，