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执业医师测验实践技能(十) ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 执业医师实践技能考试病例分析（十） 肾外伤病例分析 　　[病例摘要] 　　男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时 　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。 　　查体：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。 　　化验：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常 　　[分析] 　　一、诊断及诊断依据(8分) 　　(一)诊断 　　1.肾外伤(右肾) 　　2.轻度脑震荡 　　(二)诊断依据 　　1.右腰部外伤史 　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 　　4.受伤后神志一度不清 　　二、鉴别诊断(5分) 　　1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除 　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 　　三、进一步检查( 4分) 　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 　　四、治疗原则( 3分) 　　1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等) .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 　　2.抗休克、抗感染及对症处理 　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积 上消化道出血病例分析 　　[病例摘要] 　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+)，有胃溃疡史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 　　查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 　　[分析] 　　一、诊断及诊断依据(8分) 　　(一)诊断 　　1.上消化道出血： 　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 　　3.肝硬化门脉高压、腹水 　　(二)诊断依据 　　1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水) 　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 　　3.腹部移动性浊音(+) 　　二、鉴别诊断(5分) 　　1.胃十二指肠溃疡 　　2.胃癌 　　3.肝癌 　　4.胆道出血 　　三、进一步检查(4分) 　　1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 　　2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 　　3.内镜检查 　　四、治疗原则(3分) 　　1.禁食、输血、输液 　　2.三腔二囊管压迫 　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 　　4.贲门周围血管离断术