工伤待遇仲裁申请书专业参考范本.docVIP

合同编号： FILENAME 合同封面 签订地点： 签订日期： 年 月 日 工伤待遇仲裁申请书 　　工伤仲裁申请书一 　　案由：工伤待遇争议 　　申请人：吉军军，男，19XX年8月12日生，汉族。 　　工作单位：山西省和顺县XX公司。 　　用工性质：聘任制。 　　住址：山西省洪洞县大槐树镇李堡村. 　　被申请人: 山西省和顺县XX公司 　　地址：山西省和顺县 　　劳动仲裁请求事项: 　　1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 　　2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。 　　具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。 　　事实与理由: 　　20XX年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。 　　经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。 　　被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。 　　在被申请人的组织下，申请人于20XX年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。 　　由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求! 　　此致 　　和顺县劳动仲裁委员会