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胎位异常妇产科.ppt

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病因 肩先露的常见原因: ①经产妇所致腹壁松弛,如悬垂腹时子宫前倾使胎体纵轴偏离骨产道,斜向一侧或呈横产式;②早产儿,尚未转至头先露时;③前置胎盘;④骨盆狭窄;⑤子宫异常或肿瘤,影响胎头入盆;⑥羊水过多。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 诊断 1. 腹部检查 子宫呈横椭圆形,子宫横径较正常妊娠的要宽,子宫底高度低于孕周,宫底部及耻骨联合上方空虚;母体腹部一侧触及胎头,另侧触及胎臀。肩前位时,胎背朝向母体腹壁,触之宽大平坦;肩后位时,母体腹壁触及不规则的胎儿小肢体。胎心在脐周两侧最清楚。根据腹部检查多能确定胎位。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 2. 肛门检查或阴道检查 胎膜未破者不易查清胎位,但横位临产后胎膜多已破裂,若宫口已扩张,阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、锁骨、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎儿肩部及头端位置,据此可决定胎头在母体左或右侧。肩胛骨朝向母体前或后方,可决定肩前位或肩后位。例如胎头在母体右侧,肩胛骨朝向后方,则为肩右后位(图16-21)。胎手若已脱出于阴道口外,可用握手法鉴别是胎儿左手或右手,因检查者只能与胎儿同侧的手相握。例如肩右前位时左手脱出,检查者用左手与胎儿左手相握,余类推。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 图16-21根据腋窝方向及肩胛骨位置确定胎位 3. B型超声检查 通过胎头、脊柱、胎心等检测,能准确诊断肩先露,并能确定胎位。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 对分娩的影响 1. 横位的先露部为肩,对宫颈口及子宫下段贴合不均匀,常发生胎膜早破及宫颈乏力。 2. 胎膜破裂羊水外流,胎儿上肢或脐带容易脱垂,导致胎儿窘迫,以致死亡。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 3. 临产后,胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内,胎体折叠弯曲,胎颈被拉长,上肢脱出于阴道口外,胎头和胎臀被阻于骨盆入口上方,形成忽略性(嵌顿性)肩先露(neglected shoulder presentation)为对母体最不利的胎位。 随子宫收缩继续增强,子宫上段越来越厚,子宫下段被动扩张越来越薄,由于子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊,形成环状凹陷,并随宫缩逐渐升高,甚至可以高达脐上,形成病理缩复环(pathologic retraction ring),将发生子宫破裂。 忽略性肩先露时,妊娠足月无论活胎或死胎均无法经阴道娩出,增加产妇手术产及术中术后出血、感染等机会。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 临床表现 肩先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口,缺乏直接刺激,容易发生宫缩乏力;胎肩对宫颈压力不均,容易发生胎膜早破。破膜后羊水迅速外流,胎儿上肢或脐带容易脱出,导致胎儿窘迫甚至死亡。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 处理 1. 妊娠期 定期产前检查,妊娠后期发现肩先露,及时采用胸膝卧位、激光照射(或艾灸)至阴穴矫正。上述矫正方法无效,应试行外转胎位术转成头先露,并包扎腹部以固定胎头。若行外转胎位术失败,应提前住院决定分娩方式。 2. 分娩期 应根据胎产次、胎儿大小、胎儿是否存活、宫口扩张程度、胎膜是否破裂、有无并发症等,综合判断决定分娩方式。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 (1)足月活胎,伴有产科指征(如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等),应于临产前行择期剖宫产术。 (2)初产妇、足月活胎,临产后应行剖宫产术。 (3)经产妇、足月活胎,首选剖宫产术。若宫口开大5cm以上,破膜不久,羊水未流尽,可在硬膜外麻醉或全麻下行内转胎位术,转成臀先露,待宫口开全助产娩出。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 (4)双胎妊娠足月活胎,第二胎儿为肩先露,可行内转胎位术。 (5)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象,无论胎儿死活,均应立即行剖宫产术。术中若发现宫腔感染严重,应将子宫一并切除。 (6)胎儿已死,无先兆子宫破裂征象,若宫口近开全,在全麻下行断头术或碎胎术。术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。若有裂伤应及时缝合。注意防治产后出血,给予抗生素预防感染。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 六、复合先露 胎头或胎臀伴有肢体(上肢或下肢)作为先露部同时进入骨盆入口,称为复合先露(compound presentation)。临床以一手或一前臂沿胎头脱出最常见,多发生于早产者,发病率为0.8‰~1.66‰。 * 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 病因 胎先露部与骨盆入口未能完全嵌合,或在胎先露部周围有空隙均可发生。以经产妇腹壁松弛者、临产后胎头高浮、骨盆狭窄、胎膜早破、早产、双胎妊娠及羊水过多等为常见。 * 第三

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