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科研、教学购用特殊药品（含对照品）申请表 购用单位名称 中国科学院上海生命科学研究院 单位地址 上海市岳阳路320号41号楼 经办人 张长华 身份证号联系电话申请日期 年 月 日 供应单位名称＊ 不指定 药 品 麻醉药品 ■ 精神药品 □ 医疗用毒性药品 □ 对照品 麻醉药品 □ 精神药品 □ 药品类易制毒化学品 □ 品 名 规 格 药品批准文号 申请数量 购买特殊药品（含对照品）用途说明＊＊ ＊供应单位名称一栏如无指定供应单位填写“不指定”； ＊＊可另附页说明； ＊＊＊本表加盖单位公章有效。