临床试验立项登记表.docVIP

天津市人民医院药物临床试验机构 Y0103-01B02 PAGE 临床试验立项登记表 试验项目名称 临床试验批件号/CDE平台备案 试验类别/分期 试验起止日期 本中心 计划例数 专业科室名称 项目负责人 研 究 团 队 Sub-I 药物管理 研究医生 资料管理 研究护士 CRC 质控员 科室是否有正在开展的同类药物/器械临床试验项目？ □是 □否 申办方 单位名称 联系人 电话/Email CRO 单位名称 联系人 电话/Email 试验药物 名称 剂型/规格/型号 批号 有效期 供应方式 □有偿 □无偿 对照药品 名称 剂型/规格/型号 批号 有效期 供应方式 □有偿 □无偿 研究科室意见：□同意 □不同意 科主任（或专业负责人）签字/日期 机构办公室意见：□同意 □不同意 主任签字/日期