临床试验立项前信息表（器械、试剂）.docVIP

珠海市人民医院 药物临床试验机构 临床试验立项前信息表（器械、试剂） 请填写下列内容 试验名称* 试验用器械/试剂名称* 适应证* 分类* 境内有无同类产品：□有 □无 境内： □Ⅱ类 □需要进行CFDA临床试验审批的Ⅲ类 □不需进行CFDA临床试验审批的Ⅲ类 境外： □Ⅱ类 □需要进行CFDA临床试验审批的Ⅲ类 □不需进行CFDA临床试验审批的Ⅲ类 本中心 计划合作专业* 本中心计划合作 主要研究者* 组长单位* 组长单位 主要研究者* 计划入组例数 每例研究经费 试验计划 起止日期 年 月 日 ---- 年 月 日 申办者* CRO公司 （如适用）* 项目联系人* 职务* 联系电话* 邮箱* 下列内容由机构办公室填写 专业是否承接过同类医疗器械的临床试验：□是 □否 专业正在开展 项或已完成 项同类医疗器械的临床试验 回复意见 经办人 日期 试验编号 立项日期 【备注】：（1）请附试验方案摘要。 标“*”项为必填项，请填写完整。?