头痛鉴别诊疗常规.doc

头痛鉴别诊疗常规 【临床表现】 (一)基本症状 1．头痛发作情况 突发，渐发，慢性反复。 2．进展情况 进展，稳定，减轻。 3．严重程度 如蛛网膜下腔出血表现为剧烈头痛。 4．性质 锐痛，钝痛，搏动性头痛。 5．位置 单侧，枕部，面部，额颞部，颈部。 6．间期 几分钟，几小时，几天。 7．缓解因素或诱因 劳累，酒精，药物。 (二)可能伴随症状 先兆症状(如视觉或其他感觉障碍)；发热；恶心，呕吐；眩晕；意识障碍。 （三)体格检查要点 1．生命体征：体温，呼吸，脉搏，血压 2．心血管：心率，节律，杂音；颞动脉、颞下颌关节触痛。 3，头颅：有无外伤。 4．五官：眼(角膜透明度，瞳孔大小和反应，眼外运动，眼底)，牙龈，扁桃体，鼻窦。 5．颈部：有无颈部强直。 6．神经系统：意识状态，神经学检查，小脑运动，外周运动，感觉功能。 (四)问诊要点 1．起病情况，头痛部位及性质等。 2．职业，家庭关系，睡眠习惯。 3．既往发作史。 4．外伤，中毒，感染，用药史。 【病因和主要病理生理改变】 1．急症病因 (1)感染性病变 脑膜炎、急性化脓性鼻窦炎、急性乳突炎或牙龈炎、颅内脓肿。 (2)牵引性头痛 蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血肿、脑实质内出血、缺血性脑病、脑肿瘤、高血压急症或紧迫状态、其他引起颅内压升高或严重降低病变。 (3)颅外病变 青光眼、颅神经痛、视神经炎、颈部脊髓病变。 (4)炎症性病变 颞动脉炎、多发性结节性动脉炎。 2．潜在致命性头痛线索 (1)新出现剧烈头痛。 (2)有生以来最剧烈的头痛。 (3)中老年新发头痛。 (4)突发的“雷鸣样”发作。 (5)劳累、咳嗽、用力大便后加剧。 (6)意识或精神状态改变。 (7)伴发热或脑膜刺激征。 (8)局灶神经系统体征。 【院前处理】 1．注意患者生命体征。 2．建立静脉通路。 【急诊检查】 (一)基本检查 1．完备病史和神经系统查体。 2．结合病史作相应检查。 (二)备选检查 1．血常规。 2．肾功能，电解质，血糖。 3．动脉血气。 4．血沉(怀疑颞动脉炎)。 5．碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒)。 6．心电图。 7．头颅CT适应证 (1)根据病史和查体诊断仍未明确。 (2)急性，剧烈头痛或首次发作头痛。 (3)晨起反复发作头痛。 (4)咳嗽或用力大便时头痛加重。 (5)有局灶神经系统阳性体征。 (6)颅内压增高征象。 (7)头痛伴顽固性呕吐。 (8)头痛伴发热，皮疹。 (9)头痛伴脑膜刺激征。 (10)意识或精神状态改变。 (11)创伤有关的头痛。 8．头颅MRI (1)怀疑脑干病变。 (2)怀疑后颅凹病变。 9．腰椎穿刺 (1)怀疑颅内感染。 (2)怀疑蛛网膜下腔出血，头颅CT阴性。 10血管造影(怀疑非偏头痛性血管性头痛)。 11．静脉窦造影(怀疑静脉窦炎)。 【头痛病因分析】 (一)偏头痛 1．有先兆症状(如视觉症状，幻觉)。 2．反复发作。 3．单侧，严重，搏动性头痛。 4．伴恶心，呕吐．畏光，畏声。 5．可有家族史．女性多于男性。 (二)紧张性头痛 1．反复发作。 2．双侧，中度．非搏动性头痛。 3．有带状紧压或僵硬感。 4．压迫头皮可增加疼痛感。 (三)丛集性头痛 1．使患者惊醒，无任何先兆。 2．反复发作。 3．单侧，剧烈，穿透样疼痛。 4．疼痛部位涉及眼，太阳穴，面，颈部。 5．疼痛同侧面部血管扩张。 6．眼睑下垂，瞳孔缩小。 7．伴流泪，流涕，结膜充血。 8．20～45岁，男性多见。 (四)其他 1．蛛网膜下腔出血 突发剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征。 2．急性硬膜下血肿 精神状态改变，局灶神经系统体征。 3．慢性硬膜下血肿 偏瘫，局限癫痫发作。 4．硬膜外血肿 外伤史，意识有波动性变化，神经系统症状体征进展。 5．脑膜炎 发热，脑膜刺激征。 6．颅内占位性病变 醒后头痛，进行性加重，用力大便后加重，失语、偏瘫、视野及意识精神状态等改变。 7．脑脓肿 发热，恶心，呕吐，癫痫发作。 8．三叉神经痛 短暂，电击样面部疼痛。 9．眼科疾病(如青光眼) 额部或眶上部中至剧烈疼痛，眼内痛，多用视力后加重，结膜充血，眼内压增高。 10．鼻窦炎 额部钝痛或剧痛，晨重晚轻，弯腰或咳嗽时加重，鼻窦压痛。 11．颞动脉炎 中老年，剧烈疼痛。头皮动脉变硬和肿胀。 【急诊治疗】 (一)基本治疗 1．密切监测生命体征。 2．建立静脉通路。 3．保持气道通畅，吸氧。 4．必要时心电监护。 5．神经内科或神经外科医师会诊。 6．虽然急诊头痛就诊的患者以紧张性和血管性头痛为主，急诊医师首要任务是排除引起头痛的严重病因。见于蛛网膜下腔出血，脑内