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临时占用城市道路申请表 申请单位（甲方盖章） 组织机构代码 建设方负责人 及联系电话 身份证号码 占道原因 占道时间 占道地址 所属区域 占道面积 现场联系人及 联系电话 施工单位 施工单位负责人 及电话号码 占道平面示意图 备注：1、所属区域请填写所属城区如：青羊区、成华区等，并填写具体区域，如：一环路内，一、二环路之间，二、三环之间；2、占道平面示意图请注明占道的长、宽，并用阴影表示。 申请时间： 年 月 日 样表 临时占用城市道路申请表 申请单位（甲方盖章） 成都市××××公司 组织机构代码 ××××× 建设方负责人 及联系电话 王×× 身