自然人股东登记表-淮海农商银行.DOCVIP

PAGE 2 附件2.2 徐州淮海农村商业银行股份有限公司自然人股东登记表 股东姓名 身份证/护照/证件号码 股东号 股权证编号 持股数量（股） 住所地 有效通讯地址 本人电话 家人姓名电话 国籍 □中国（大陆） □其他：__________ 工作单位 职务 是否属于失信人员 □是，□否。如是请另说明情况 是否完全民事行为能力人 □是，□否。如否请另说明情况 委托代理人姓名 代理人证件号码 代理人电话 本行职工填写 现工作部门/离职/离退休 入职时间 主体资格 1、是否在职公务员，或党政机关、群众组织在职干部、职工：□是，□否； 2、是否原系与本行业务相关的行政机关的领导成员而离职不足三年：□是，□否； 3、是否原系与本行业务相关的行政机关的非领导成员的公务员而离职不足两年：□是，□否； 4、是否领导干部(处级以上)的子女、配偶且在党政机关及所属编制序列事业单位工作：□是，□否； 5、是否乡(含乡)以上党政机关在职干部(包括退居二线的干部)：□是，□否； 6、是否分管工作业务与本行有直接联系的选聘的乡镇干部：□是，□否； 7、是否县以上党和国家机关、群众组织的退休干部：□是，□否； 8、是否与本行业务相同、与本行有业务关系、系本行关联企业的国有企业的领导人员，或原系与本行有业务关系的国有企业领导人员而离职或退休不足三年：□是，□否； 9、是否与本行有业务关系、系本行关联企业