胸痹心痛临床路径最新.docVIP

1 - 1 - 胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医临床路径标准住院表单 适用对象：第一诊断为胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）(TCD编码： BNX020、 ICD -10编码：I20,805), 心绞痛分级为Ⅲ级或Ⅳ级的患者。 患者姓名：_____ 性别:____ 年龄:____岁 门诊号:_____ 住院号:_______ 发病时间：2016年__月__日 住院日期:2016年__月__日 出院日期：2016年__月__日 标准住院日≤14天 实际住院日：_______天 时间 2016年____月_____日 （第1天） 2016年____月_____日 （第2～3天） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史与体格检查 □采集中医四诊信息 □中医证候诊断 □危险性评估 □拟定初步中医诊疗方案 □完成病历书写和病程记录 □开展辅助检查 □密切观察病情，必要时监护 □进行健康宣教 □与家属沟通，交代病情及注意事项 □上级医师查房 □病重患者继续重症监护 □完善中医四诊信息 □完善中医证候诊断 □完善中医诊疗方案 □完成病程记录 □完善入院检查 □进行健康宣教 重 点 医 嘱 长期医嘱 胸痹病护理常规 分级护理 病重或病危通知 病情较重者可重症监护 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 静点中药注射液 口服中药汤剂 口服中成药 内科基础治疗（按照西医指南进行） 临时医嘱 必查项目： 血常规+血型、尿常规、便常规+潜血 肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质 心肌损伤标志物 凝血检查 动态心电图 心电图 胸部X线透视或X线片或胸部CT 心脏超声 其他根据病情需要而定的项目 长期医嘱 完善中医辨证选择中药汤剂或中成药或静脉注射液 完善内科基础治疗 口服中药汤剂 临时医嘱 完善入院检查 根据病情选择可选择的检查项目： 甲状腺功能 BNP 冠脉造影或冠脉CTA 腹部超声 经颅多普勒超声 主要 护理 工作 □护理常规 □完成护理记录 □分级护理 □观察并记录病情变化及治疗过 □配合监护和急救治疗 □静脉抽血 □规范护理方案 □根据病情和危险性，实行分级护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 时间 2016年____月_____日 （第4～7天） 2016年____月_____日 （第8～13天） 2016年____月_____日 （第14天） 主 要 诊 疗 工 作 采集中医四诊信息 进行中医证候诊断 分析检测结果，明确诊断 必要时进行病例讨论 根据病情，组织专业会诊 评价治疗效果，优化治疗方案 评估危险性和预后 进行健康宣教 □采集中医四诊信息 进行中医证候诊断 诊疗评估，明确是否近期可出院 根据复查检查结果，完善相关诊断 初步形成冠心病治疗和二级预防方案 进行健康宣教 制定冠心病治疗和二级预防方案 交代出院后注意事项和随访方案 完成出院总结 预后和出院评估 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱 病情平稳者开展针灸、穴位贴敷等特色疗法 根据病情危险分层，优化治疗方案 口服中药汤剂 根据会诊意见，调整治疗方案 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化随时进行中医辨证治疗 长期医嘱 进一步完善和优化中医诊疗方案 继续开展中医特色疗法 临时医嘱 □病情变化随时进行中医辨证 出院医嘱 出院带药 门诊随诊 主要护理工作 配合治疗 生活与心理护理 配合健康宣教 配合治疗 生活与心理护理 □ 配合健康宣教 □协助患者办理出院手续 □出院指导 □健康宣教 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任护士签名 医师签名