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临床基因扩增检验实验室技术和能力审核申请表新建实验室改扩建实验室实验室新增项目基因扩增检验实验室基本情况一实验室所属法人单位名称法定代表人地址邮编二申请验收的基因扩增检验实验室情况实验室名称具体设置地点实验室负责人及电话联系人电话传真三已经过技术审核的检验项目表新建实验室的不填项目名称所用方法试剂厂家备注提供资料状况一医疗机构执业许可证复印件二基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况简述对拟开展的临床基因扩增检验的需求情况以及预测分析三待审核的基因扩增检验实验室的设置平面图注明分区改扩建的提供前
临床基因扩增检验实验室技术和能力审核申请表
□新建实验室 □改扩建实验室 □实验室新增项目
基因扩增检验实验室基本情况
(一)实验室所属法人单位名称: 法定代表人:
地址: 邮编:
(二)申请验收的基因扩增检验实验室情况
实验室名称 具体设置地点
实验室负责人及电话:
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