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深圳劳动人事争议仲裁申请书 申请人：（员工姓名）_________ ，身份证号码： __________________ ，住址：___________________________联系电 话：__________________ 。 被申请人 ：（企业名称）______________________公司，法定代表 人：_________ ，职务：_________ ，注册地址： ___________________________ ，实际经营地址： ___________________________ ，联系电话：__________________ 。 一、请求事项 （简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）： 1、要求被申请人支付正常工作时间工资（_______ 年____ 月____ 日至_______ 年____ 月____ 日日）_______ 元； 2、要求被申请人支付休息日加班工资（_______ 年____ 月____ 日 至_______ 年____ 月____ 日）_______ 元； 3、要求被申请人支付_______年未休年休假工资 _______ 元； 4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_______ 元； 5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金 _______ 元。 合计：______________ 元。 二、基本事实： （一）员工入职时间：_______ 年____ 月____ 日。 （二）劳动合同签订情况： 1、有无签订书面劳动合同：√有 □无 2、最后一份劳动合同的期限： √_______ 年____ 月____ 日起至_______ 年____ 月____ 日止的固定 期限劳动合同； □从 年 月 日起的无固定期限劳动合同； □其他 （三）员工工作岗位：___________________________________ ； （四）员工工资情况： 1、实际发放的月工资数额：_________ 元。 2、工资发放形式：□现金发放 √银行转账 □部分现金发放、部分 银行转账 □其他 3、员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作 时间平均计算）：_________ 元。 （五）员工离职情况： 1、是否已离职：√ 已离职 □未离职 2、离职时间： _______ 年____ 月____ 日；最后正常工作日： _______ 年____ 月____ 日。 3、离职原因： 申请人工伤治疗出院后，于 _______ 年____ 月____ 日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并 于当天违法辞退申请人。 三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列 明）： 诉求 1 ： 1、事实及理由：申请人在_______ 年____ 月____ 日至_______ 年 ____ 月____ 日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工 资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付。 2、证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。 3、计算方式：_________________________________________ 。 诉求 2 ： 1、事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，_______ 年 ____ 月____ 日至_______ 年____ 月____ 日期间，申请人每周六加班 1 天，每天加班 8 小时，被申请人未依法支付加班工资。 2、证据：考勤表 。 3、计算方式：_________________________________________ 。 诉求 3 ： 1、事实及理由：申请人 2013 年可享受 5 天年休假，但被申请人未 安排申请人休假， 根据《职工带薪年休假条例》的相关规定，被申请人应支付申请人 未休年休假工资。 2、证据：考勤表 、工资条等。 3、计算方式：_________________________________________ 。 诉求 4 ： 1、事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》 第四十七条、 四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动 合同的赔偿金。 2、证据：工资银行转账清单、辞退通知书等 3、计算方式：_________________________________________ 。 诉求 5 ： 1、事实及理由：申请人于 2014 年 1 月 15 日受工伤，被评定为十级 伤残，被