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休克与肾功能 张 训 广州南方医肾内科 解放军肾脏病研究所 休克的分类 心源性休克 心肌收缩功能降低 急性心肌梗塞 扩张性心肌病 败血症休克心肌被抑制 机械性 二尖瓣反流 室间隔缺损 心室瘤 左室排出受阻 心律失常 心外阻塞性休克 心包填塞 缩窄性心包炎 肺栓塞 严重肺动脉高压 主动脉缩窄 低血容量休克 失血 体液丢失 体液分布异常性休克 败血症休克 中毒 过敏性休克 神经源性休克 内分泌性休克 控制动脉血压 维持重要器官的灌注是提高存活率的关键 灌注压决定于心排血量和全身血管阻力 全身血管阻力与血管长度和血液粘度成正比，与血管直径成反比。因此，血管的横切面积是决定血流阻力的最重要因素 小动脉的平滑肌张力是决定血管横切面积的最重要因素 心排血量=心搏量×心率 心搏量是前负荷（心室舒张末期容量）、血流阻抗（后负荷、与全身血管阻力有关）和心肌收缩力的函数 肾前性与肾性ARF的鉴别 肾前性ARF是动脉有效血流量减少，它是细胞外液的功能部分，静脉和间质容量支持动脉容量。 细胞外液容量与有效动脉容量之间无直接联系。 有效动脉血容量减少导致肾前性氮质血症 细胞外液容量减少 出血、烧伤、手术、脱水、利尿剂、胃肠道丢失、胰腺炎 细胞外液容量正常 败血症、肝硬化、过敏、血管扩张药物、麻醉药 细胞外液容量增加 充血性心衰、心包填塞、动脉狭窄、血清白蛋白降低、肺心病、腹水、腔静脉综合征 如何测定有效动脉血容量 创伤性心脏监测 FENa＜1% 右心导管检查评价休克 心源性休克 心肌功能障碍 机械性 室间隔缺损 二尖瓣反流 右室梗塞 心包填塞 肺梗塞 低血容量 分布异常 败血症休克 过敏性休克 影响FENa的因素 ARF伴FENa降低 肾缺血致少尿型ATN早期（败血症） 非少尿型ATN早期 急性梗阻性肾病早期 急性肾小球肾炎 造影剂致ARF 横纹肌溶解致ARF 严重烧伤伴ARF 应用NSAID 肾前性氮质血症伴FENa增高 原有CRF 盐类皮质激素缺乏 应用利尿剂 造影剂引起渗透性利尿 呕吐致代碱和低氯血症（测FEcl＜1%） 酮酸中毒伴低氯血症（测FEcl） 酮酸中毒尿中有大量酮酸（测FEcl） 静脉注射大量青霉素（测FEcl） FELi＜7% 血肌酐水平无意义。有报告肾前性氮质血症可达13mg/dl 血尿酸明显升高有一定意义 休克处理指南 参 数 血流动力学 MAP 肺毛细血管嵌压 氧运送 血红蛋白 氧饱和度 心脏指数 器官功能 肾—BUN、Scr、尿量（肾灌注） 肝—血胆红素 肺—肺泡动脉氧分压差 心血管—MAP、心脏指数 中枢神经系统—神志状态 血乳酸 休克时补液 在容量血管变化时恢复心脏的前负荷，如败血症 补充液体丢失（低血容量） 在左、右心室受损时建立适当的心室充盈 晶体与胶体溶液 晶体液主要构成细胞外液，其中25%在血管内，75%在第三间隙 输入生理盐水后等体积提高细胞外液，血管内与组织间隙的扩充比例为1：3 胶体溶液主要分布在血管内 输入白蛋白后细胞外液提高2倍，血管内与组织间隙的扩充比例为1：1 休克时补充何种液体 Choi综合814例休克病人，结果晶体液或胶体液治疗后的总存活率，住院时间和肺水肿的发生率无差别 Cochrane创伤研究组观察1419例低血容量、烧伤和低蛋白血症病人，白蛋白治疗组死亡率反而增高 白蛋白可提高血管内容量，防治循环功能衰竭和ARF，特别是在肝硬化病人 血管活性药物的应用 血压低于80mmHg时肾自身调节功能丧失，败血 症与内毒素血症增加肾血管阻力，需要更高的灌 注压，因此需应用血管活性药物 低血压伴低心排血量 增加心肌收缩力药物（肾