弥散性血管内凝血的诊断与评价.pptVIP

弥散性血管内凝血的诊断与评价;内 容;概 念 及 流 调; 首次提出：1967年，Donald McKay 早期描述 始于促凝物质释放激活凝血，进展为血小板聚集和纤维蛋白形成，导致重要脏器毛细血管和微小动脉及静脉血栓形成，继发纤溶酶系统激活导致纤维蛋白和纤维蛋白原溶解释放降解产物，持续至凝血机制及舒缩血管物质恢复正常，纤维蛋白裂解产物从血中清除 ; 概 念; 新认识：不同原因致局部损害而出现以血管内凝血为 特征的获得性综合症，可来自或引起微血管体系损伤，如损 伤严重，可导致多脏器功能衰竭（MODS） 强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致 微血管体系的损伤 强调终末损害为MODS，DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间 病理环节 未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发性，且DIC早期多无纤 溶现象 ; 流调及预后; 回顾性研究：评估美国明治州2004~2010ICU成人患者发生 DIC的发病率和预后，使用ISTH标准诊断 结果：8089例ICU患者共154例满足DIC诊断标准，DIC的总体发生率从2004的26.2%降低至2010的18.6%；年龄越大和男性发生DIC风险较高；男性发生DIC的发生率由2004的41.6%降低至2010的21.2%，女性发生率无明显变化(p=0.79)；总体死亡率没有显著差异 结论：DIC的发生率逐年减少，特别是男性发生率，死亡率没有显著变化; 描述性研究：评估2010.1~2011.12日本医院各产科疾病发生 DIC的普遍性 结果：4334例产科入院患者，其中40例(0.92%)患者诊断DIC；危险因素包括子痫(28例，70%)、胎盘早剥(7例，17.5%)、菌血症(3例，7.5%),全血细胞减少症(1例，2.5%)和前置胎盘诱发失血性休克(1例，2.5%)；34例(85%)行剖腹产，3例(7.5%)行自然分娩，11例(27.5%)剖宫后行子宫切除术；孕妇死亡率为25%，新生儿死亡率为47.5%；大部分患者都在ICU进行治疗 结论：DIC激发于潜在病因出现的危及生命的综合征，需立即纠正病因;DIC进程及表现; 生理机制;Ⅰ阶段：局部凝血激活，循环磷脂表面凝血酶生成，使凝血平衡向促凝方向转换，纤维蛋白原转化为纤维蛋白并激活抗凝蛋白C Ⅱ阶段：内皮、单核细胞、血小板参与使凝血进一步激活,产生大量凝???酶 （箭头密度代表应激和反应的强度） Ⅲ阶段：应激反应导致循环微粒及脂蛋白大量释放提供更多的磷脂表面，凝 血激活并失代偿，广泛的凝血酶生成（箭头密度代表应激和反应的强度） ; 临床进程; 临床进程;诊断标准及监测;诊断标准与评分系统;诊断标准与评分系统;日本卫生福利部 (JMHW)评价系统（1988） 建立于存在基础疾病、出血、器官衰竭和综合凝血试验的基础上。将基础疾病、出血、器官衰竭及各项凝血指标按权重不同赋值，根据总得分值判断DIC的存在 凝血指标主要包括FDP和FIB，因脓毒症患者两项指标变化不明显，故该评分系统对脓毒症DIC的诊断欠敏感，对Pre-DIC诊断亦欠敏感;国际血栓与止血委员会(ISTH)（2001，英国） 显性DIC和非显性DIC评分标准 与 DIC相关的潜在疾患是应用该计算法的先决条件，在JMHW评分的基础上，提议由延长的 PT 、减低的血小板数、纤维蛋白原、增高的纤维蛋白(原)裂解的相关的标记(D-D、SF或FDP)≥5分的累计积分为显性 DIC诊断标准;;——Thromb Haemost 105:40-44,2011;多中心、前瞻性研究纳入273例血小板异常危重病人，根据JAAM标准诊断的DIC患者几乎包括了所有由ISTH、JMHW标准诊断的患者（97%以上），提示JAAM评分的对危重病人DIC诊断敏感性高（临床意义显著）。ISTH最低，28.2%。;;方法：共纳入166例满足JAAM系统DIC标准的脓毒症患者。其中67例患者同时满足ISTH显性DIC诊断标准 结果：所有满足ISTH显性DIC诊断标准的患者在入院第一天均可通过JAAM系统诊断为DIC；上述患者28天死亡率为31.3%，总死亡率为40.3%，MODS的发生率为70.3%，约为仅满足JAAM系统DIC标准患者的1.5倍 结论：通过JAAM系统诊断为DIC的脓毒症患者，与ISTH显性DIC诊断存在相关性和连续性，采用JAAM诊断DIC有利于脓毒症患者早期接受治疗; 一项多中心、前瞻性研究,纳入273例血小板异常危重病人（其中包括93例脓毒症患者），进行三种标准DIC评分与SOFA评分的相关性分析。结果显示JAAM、JMHW、IST