从高血压指南的更新看高血压治疗理念的再认识(阳江会).pptVIP

刚才我们说到的几项临床研究中，钙拮抗剂都以单药治疗的形式出现。但除了单药治疗，联合治疗也是指南所推荐的治疗方案。那么钙拮抗剂在联合治疗方案中的地位是怎样的呢？我们来看看2010年AHA降压联合治疗指南是怎么说的：钙拮抗剂是联合降压治疗的核心药物之一，可以与ACEI、ARB、利尿剂以及β受体阻滞剂联合，适用范围广。 * 总之，CCB被多个国际指南推荐为起始治疗和联合降压治疗的一线药物。 * 共识文中明确指出，钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异。再次肯定钙拮抗剂间存在异质性。在临床实践中我们也已经了解，钙拮抗剂对心肌的影响、对房室传导的影响同血管选择性的高低密切相关 * * * 在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。 该模型用大鼠门静脉作为血管标本，因为其纵层肌浆蛋白活性和动脉阻力血管平滑肌活性类似。心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。研究连续记录了大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调。再把不同CCB加入器官池，提高其浓度，来评估血管和心肌组织被抑制的效应。 以产生静脉和乳头肌 50% 抑制作用的药物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌选择性。研究显示，维拉帕米、地尔硫?、硝苯地平和非洛地平的血管/心肌选择性分别为1.4:1；7:1；14:1和118:1。 基于不同钙拮抗剂对心脏收缩性和传导的不同影响，2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识还在在文中指出，第一代CCB(维拉帕米，地尔硫?，硝苯地平)由于潜在的传导缺陷，可在老年高血压患者中可突发心脏传导阻滞，因此应避免用于伴有左室收缩功能异常的患者。各项指南也明确指出硝苯地平不能用于合并心衰的高血压患者，这与硝苯地平对左室收缩功能的影响密切相关。 * 2007 ESC慢性心衰诊疗指南和2007 中国慢性心衰诊疗指南中也明确指出，第一代的钙拮抗剂具有负性肌力作用，因此不推荐用于心衰患者，而心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂时，可选择非洛地平。 * * 权威指南明确指出合并心衰的特殊患者可以使用非洛地平是基于非洛地平本身高度血管选择性的药理特性及临床研究的结果。对于在V-HeFTⅢ超声心动亚组研究中，450名轻中度心功能衰竭（纽约心脏协会II~III级心衰）的男性患者，在以依那普利和利尿剂（用或不用地高辛）基础上随机分为波依定组与安慰剂组，经12周的双盲期治疗调整剂量后再观察到最长39个月（平均18个月）发现，波依定对心脏射血分数，左心室舒张末期长度和心搏指数均无显著影响，证实波依定在伴高血压的心衰患者中应用，无明显心脏不良效应，耐受性良好。 血管选择性的差异不仅体现在对心脏的负性影响上，如果我们回顾针对不同血管选择性钙拮抗剂的多项临床研究会发现，多种非高度血管选择性的CCB：硝苯地平平片、地尔硫?、维拉帕米都会反而会增加远期心血管事件，即使是硝苯地平控释片也只能达到一个中性的结果。而FEVER研究证实高度血管选择性长效CCB非洛地平缓释片，可显著降低患者心血管事件的发生，可见，不同血管选择性钙拮抗剂对心血管事件的影响也有不同。 12项研究荟萃分析表明，血管选择性低的维拉帕米和地尔硫?会增加患者的死亡率。 16项研究荟萃分析表明血管选择性较低的硝苯地平平片甚至会增加患者的死亡率，且呈剂量依赖性； ACTION研究发现：血管选择性较低的硝苯地平控释片与安慰剂相比，主要终点发生事件的发生没有显著性差异； CAMELOT研究证实：血管选择性较高的氨氯地平与安慰剂相比，显著降低了主要终点事件 FEVER研究证实：高度血管选择性的CCB波依定与安慰剂相比可以显著减少主要终点事件； 综上所述：长效，高度血管选择性的CCB非洛地平缓释片在有效降压的同时负性心脏效应更小，能够显著降低主要心脑血管事件。是您更加安心的选择。 * 从FEVER研究我们还可以看出非洛地平缓释片在心血管方面的获益。 FEVER研究（Felodipine Event Reduction Study）是一项随机、双盲、安慰剂对照降压临床研究，是迄今为止我国最大规模的高血压综合防治研究（亦是迄今为止我国规模最大的高血压终点事件研究）。入组了来自全国109家医疗机构的9,711名具有中危心血管风险因素（合并1个或2个其他心血管危险因素或疾病）的高血压患者。 受试者在6周的氢氯噻嗪12.5mg/天导入期后患者被随机分组，分别接受非洛地平（5mg/天）加氢氯噻嗪(12.5mg/天)治疗（n=4,841），或安慰剂加氢氯噻嗪12.5mg/天治疗（n=4,870），如果BP 160/90 mmHg ，研究人员可根据判断加用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）。 随访5年，研究的主要终点为致死性和非