糖尿病患者随访表.docVIP

姓名： 编号： 姓名： 编号：□□-□□□□□ 随访时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 症状：0、没有症状 1、多饮 2、多食 3、多尿 4、视力模糊 5、感染 6、手脚麻木 7、下肢浮肿 □□□□□□□ □□□□□□□ □□□□□□□ 其他 其他 其他 体征 血压mmHg 体重㎏ BMI 足背动脉搏动 生活方式指导 吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食 克/天 / / / 饮食 1合理 2 其本合理 3不合理 □ 1合理 2 其本合理 3不合理 □ 1合理 2 其本合理 3不合理 □ 心理调整 / / / 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 实验室检查 空腹血糖 mmol/L mmol/L mmol/L 餐后 mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查 糖化血红蛋白 % 检查日期： 月 日 用药情况 服药依从性 1规律 2间断 3不服药□ 1规律 2间断 3不服药□ 1规律 2间断 3不服药□ 药物名称1 用法 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 药物名称2 用法 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 药物名称3 用法 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 胰岛素 用法 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 转诊 科别 原因 此次随访分类 1控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4 并发症 □ 1控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4 并发症 □ 1控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4 并发症 □ 下次随访时间 注：同《社区居民健康档案》表4.4随访医生签名 注：同《社区居民健康档案》表4.4 表3 糖尿病患者随访表 表3 糖尿病患者随访表