内科学第7版配套教学课件.pptVIP

ITP急症的治疗 适用于血小板低于20×109/L；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术或分娩者 血小板输注：适用于血小板计数明显减低、严重出血 危及生命或紧急手术时 大剂量甲泼尼龙：1g/d，静脉注射，3～5次为一疗程 大剂量免疫球蛋白：0.4g/（kg.d），静脉滴注，连 续5天  难治性ITP的治疗 大剂量静脉注射免疫球蛋白 环孢素：4～6mg/（kg·d），分3次口服，连续3个月 大剂量甲泼尼龙：1000mg/d，静脉滴注，连用3天 利妥昔单抗（美罗华）：375mg/m2静脉滴注 血浆置换 第四节 弥散性血管内凝血 （Disseminated Intravascular Coagulation，DIC） 学习目标 掌握：弥散性血管内凝血的概念、临床特征、诊 断和治疗原则 熟悉：弥散性血管内凝血的临床表现和实验室检查 了解：弥散性血管内凝血的常见病因、发病机制 和病理生理现象 内容提要 概述 病因和发病机制 病理和病理生理 临床表现 诊断 治疗 弥散性血管内凝血（DIC）是多种致病因素导致的弥漫性微血管内血栓形成，继而因凝血因子及血小板大量消耗和继发性纤溶亢进，而发生的一种全身性血栓、出血综合征。其基本特征是由于病理性凝血酶和纤溶酶大量生成，引起全身性出血、顽固性休克、广泛的栓塞症状和微血管病性溶血，严重者可致多器官功能衰竭 概 述 病 因 感染性疾病：细菌、病毒、立克次体、脑型疟疾等 恶性肿瘤：急性早幼粒细胞白血病、淋巴瘤、前列 腺癌、胰腺癌及其他实体瘤 病理产科：羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重 症妊娠高血压综合征、子宫破裂、胎盘早剥、前置 胎盘等 病 因 手术及创伤 严重中毒或免疫反应 全身各系统疾病：恶性高血压、肺心病、巨大血管 瘤、ARDS、急性胰腺炎、重症肝炎、溶血性贫血、 急进型肾炎、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、 中暑等 组织损伤（感染、肿瘤溶解、创伤、大型手术等） TF释放 激活外源性凝血途径 血管内皮损伤（感染、炎症、变态反应、缺氧等） TF释放 启动凝血系统 血小板损伤（炎症反应、药物、缺氧等） 诱发血小板聚集和释放 激活凝血 纤溶系统激活——上述因素直接或间接激活纤溶系统，导致凝血-纤溶平衡进一步失调 发病机制 微血栓形成：见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、黏膜等部位。主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓 凝血功能异常：高凝状态、消耗性低凝状态、继发性纤溶亢进状态 微循环障碍 病理和病理生理 出血倾向：为自发性、多发性出血 休克或微循环衰竭 微血管栓塞：可为浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而发生灶性坏死，斑块状坏死或溃疡形成。栓塞也常发生于深部器官，可表现为急性肾功能衰竭，呼吸衰竭，意识障碍，颅内高压综合征 临床表现 微血管病性溶血：可表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染 原发病临床表现 临床表现 诊断标准 临床表现 存在易引起DIC的基础疾病 有下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不 易以原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血 管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏 死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；④抗凝 治疗有效 诊断标准 实验室检查指标 （同时有以下三项以上异常） 血小板＜100×109/L或进行性下降，肝病、白血病患 者血小板＜50×109/L 血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降，或＞ 4g/L，白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜ 1.0g/L 诊断标准 实验室检查指标 （同时有以下三项以上异常） 3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L，肝病、白血病FDP＞ 60mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性 PT缩短或延长3秒以上，肝病、白血病延长5秒以上， 或APTT缩短或延长10秒以上 鉴别诊断 重症肝炎 血栓性血小板减少性紫癜 原发性纤维蛋白溶解亢进症 治 疗 治疗基础疾病、消除病因 抗凝治疗：普通肝素和低分子肝素 替代治疗：新鲜冰冻血浆、血小板悬液、纤维蛋白原、 FⅦ及凝血酶原复合物 纤溶抑制剂：一般不用 溶栓治疗：一般不用 其他：对症支持疗法、糖皮质激素 抗凝治疗 肝素使用禁忌证 1.手术或损伤创面未经良好止血者 2.近期有大咯血或有大量出血的活 动性消化性溃疡 3. 蛇毒所致DIC 4.DIC晚期，患者有多种凝血因子 缺乏及明显纤溶亢进 肝素的使用方法 1.肝素钠 10000～30000U/d，每6小时用量不超过5000U，静脉点滴，根据病情可连续使用3～5天 2. 低分子肝素 75～150IUA Χa（抗活化因子Χ国际单位