代注外购药品知情同意书.docx

代注外购药品知情同意书 尊敬的患者及陪同人员： 按照国家卫生和计划生育委员会相关医疗操作规程要求， 并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险， 盖亚诊所善意拒绝患者外购药品来本诊所用药治疗。 但根据您的执意且强烈的要求以及本行业职业道德， 本诊所将为您进行您外购药品的注射或静脉输液治疗。 为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》知情同意原则，现将有关事项向您及陪同人员说明如下： 、任何药物都有一定的毒、副作用。 、药品有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者外购药品的质量在以下情况下可 能出现假药、变质、失效等情况： (1) 在医院、药店存储或销售过程中； (2) 患者购买后存储过程中；(3) 在无资质单位购买药品； (4) 医疗机构、 药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题等。虽然患者已经提供处方、 注射单或药品购买发票， 但仍然可能会出现无法预知的后果。 、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品虽已做皮试结果呈阴性，但在注射、静脉输液过程中、过程后、甚至几天后仍可能出现因患者自身原 因而出现的不可预知的后果，不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟发反应） ，过敏性休克（含迟发反应）。因为患者代注药品非本诊所药品，所以本诊所无法承诺完全避免以上问 题。但是，为了患者的健康及生命安全，医护人员谨严格遵守操作规程，并将上述风险降至最低程度。 如果仍出现以上问题，患者及家属承担全部责任，本诊所及相关医护人员不承担任何责任。 4、在为您进行外购药品注射或输液治疗前，您必须提供由注册在正规医疗机构中的执业 医师签全名开具的注射单、输液执行单或处置单等原件，无法提供恕不能为您提供相应服务。 同时，在输液时需要您有成年同伴陪同，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。 在输液过程中，您不能自行调整输液速度（滴数） ，以防止因输液速度过快而出现问题。在输 液完成后，请您不要突然起身或变化体位， 以防意外发生。 请您在输液完毕后观察 20-30 分钟 并经医护人员允许后方可离开。 患者在此确认： 本人已用足够时间阅读上文 ( 或由陪同人员或医护人员向我宣读 ) 并充分理解其含义 , 能够达到其各项要求。对于本人及陪同人员提出的问题 , 医护人员已经进行了详细的解答。 本人申请该诊所医护人员为本人进行外购药品注射或输液治疗 , 承诺出现任何后果一律由本人负责，并愿意承担由此而产生的费用，且相关后果和责任与该诊所及相关医护人员无 关。（本人已经详细阅读并充分理解上述意义，承诺一切后果由本人负责。 ） 患 者（签名）： 年 月 日 时 分。 陪同人员（签名）： 年 月 日 时 分。与患者的关系： 告知医师（签名）： 执行护士（签名）： 年 月 日 时 分