黄疸的诊疗和鉴别诊疗.ppt

FENGDUZHONGSHANYIYUAN 丰 都 中 山 医 院 32 总之，对黄疸病人的诊断, 各科临床医师必须充分掌握患者的病史及详尽体格检查, 要正确合理选择各项实验室检查及影像学检查,遵循各项诊断程序,步步深入，必要时直至肝穿刺及剖腹探查,对黄疸的诊断与鉴别诊断有极其重要价值。 1．掌握黄疸的病因学、分类 2．掌握各种黄疸的病因、临床表现 3．了解黄疸伴随症状对病因诊断的意义 2．三种黄疸的鉴别 1．黄疸的临床表现及实验室结果 33 教学难点 1．黄疸发生的机制 教学重点 2．三种黄疸的鉴别 教学目的要求 FENGDUZHONGSHANYIYUAN 丰 都 中 山 医 院 一、ALT（GPT）谷丙转氨酶：是肝内细胞合成的酶，是 反映肝细胞炎症受损最敏感的指标，它的高低与肝细胞的坏死或炎症不一定平行，也不是肝脏疾病的特异性指标。ALT升高10倍以上提示肝细胞受损。 ALT轻度升高，则可能有胆系炎症、脂肪肝其他疾病造成的中毒性肝损害 AST（GOT）谷草转氨酶：心肌细胞的含量高于肝细胞。AST明显升高首先见于心肌受累，肝脏AST主要分布在线粒体中，AST升高说明细胞器受损。肝脏损害严重。肝脏脂肪变性时，AST通常高于ALT。。 ? 肝功能 酶谱分析 二、ALP碱性磷酸酶：见于胆汁排泄受阻，肝细胞损伤或一些癌症。但在胆管细胞发生炎症时，ALP则会首先升高。ALP升高，应考虑胆道系统的损伤和炎症。 ? 34 FENGDUZHONGSHANYIYUAN 丰 都 中 山 医 院 四、血清白蛋白：肝脏是人体合成白蛋白的唯一器官，白蛋白高低是反映肝脏合成代谢功能各储备功能重要指标，也是诊断肝硬化及预后判断指标，是维持血浆渗透压的重要因素。 三、血清胆红素：由肝脏产生，经胆道排汇，血清胆红素升高表明胆汁排泄受阻或肝脏摄取代谢及分泌胆红素障碍。 35 FENGDUZHONGSHANYIYUAN 丰 都 中 山 医 院 五、PT血浆凝血酶原时间：是检测血液凝固时间，它需要肝脏产生的维生素K、蛋白质参加。 肝脏受损和胆道梗阻时PT均明显延长，导致凝血酶原活动度降低值11-13S，超过3S以上为异常，4-6S时，已表明严重的肝脏损害预后极差。 凝血酶原只能由肝实质细胞产生，半衰期2天，在反映肝功能急性损伤方面，PT优于白蛋白。白蛋白降至20G/L时预后极差。 PT出现延长早于APTT(部分凝血活酶时间) ，PT的长短与围手术期出血的多少可能不完全一致，但仍具有一定预测出血的价值。INR值1.5禁忌手术各有创性操作；INR1.2是重理想。 术前INR1.5外科医生习惯补充维生素K，实际上纠正单纯的维生素K缺乏效果较好，而对大多数病人不能有效纠正PT。 输注新鲜血浆可能是目前较为快捷且有效的方法。不仅可以补充肝脏疾病病人缺乏的凝血因子，还可以补充抗凝血蛋白等成分。 由于许多凝血因子的半衰期较短，以手术当日，术前补充为宜。 36 FENGDUZHONGSHANYIYUAN 丰 都 中 山 医 院 肝脏基本功能 37 一、合成功能： Alb、PT、脂质和脂蛋白。 ? 二、排泄功能： 胆红素、胆汁酸、色素（磺溴酞钠，靛青绿）排泄。 ? 　　 三、代谢功能： 氨基比林、非那西丁、色氨酸、尿素等代谢。 ? 四、免疫功能： γ-球蛋白。 FENGDUZHONGSHANYIYUAN 丰 都 中 山 医 院 肝细胞损伤-酶学改变：ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酸 ? 胆汁淤积：胆红素、胆汁酸、胆固醇、ALP、GGT、 ? 肝硬化：Ⅲ、Ⅵ、Ⅰ、Ⅳ型胶原，透明质酸、脯氨酸羟化酶 ? 肝癌：AFP、GGT-Ⅱ、AFU、AKP-Ⅰ、醛缩酶A、去羧基凝血酶 ? ? 　　 ? 自身免疫性肝炎：平滑肌抗体 原发性胆汁性肝硬化：线粒体抗体、IgM 38 FENGDUZHONGSHANYIYUAN 丰 都 中 山 医 院 肝脏标志物检查 （一）白蛋白（Alb） ? 肝脏是合成白蛋白的唯一场所，血清白蛋白水平是反映慢性肝损伤的很好的指标之一。血清白蛋白水平降低见于：营养摄入不足，合成障碍，消耗过多，丢失增多。慢性肝病病人的血清白蛋白水平可以反映肝脏合成白蛋白的能力及白蛋白的容积分布变化，如果血清白蛋白的水平降低且不易恢复者，往往预后不良。 ? （二）凝血酶原时间 ? 肝功能损害时，相关的凝血因子合成障碍，可以导致PT延长，这是肝功能异常的早期预测指标之一。PT延长，维生素