德城区特困人员病医疗救助.doc

德城区特困人员大病医疗救助 申请审批表 申请人单位： 申请人姓名： 申请时间： 德城区民政局监制 德城区大病医疗救助申请表 本人是 镇（街） 村民（社区居民），低保证号码是 ，由于本人患有 大病，特申 请大病医疗救助。 申请人： 年 月 日 姓 名 性 别 民族 家庭人口 类 别 医疗证号 身份证号 村民（社区居民）委员会评议小组意见： 负责人： （章） 年 月 日 镇街民政办公室意见： 负责人： （章） 年 月 日 民政局调查人意见： 负责人： （章） 年 月 日 申 请 书 个人申请书粘贴处 德城区大病医疗救助对象 调查证明材料 1、身份证复印件 2、家庭人口户口本复印件 3、低保证复印件 4、诊断证明及合作医疗报销凭证 №1 请 粘 贴 德城区大病医疗救助 审 批 表 申请人姓名 救助疾病 家庭住址 病情 发生 时间 及治 疗情 况 申请人签名： 年 月 日 村民 （社区 居民） 委员 会调 查意 见 （签 章） 年 月 日 镇街 复核 意见 （签 章） 年 月 日 区民 政局 审批 意见 （签 章） 年 月 日 救 助 记 录 救助时间 审批人 救助疾病 医 疗 费 用 合 计 大写： ￥ 合作医疗 报销金额 大写： ￥ 医疗保险 报销金额 大写： ￥ 商业保险 赔付金额 大写： ￥ 大 病 救 助 金 额 大写： ￥ 备 注 救助时间 审批人 救助疾病 医 疗 费 用 合 计 大写： ￥ 合作医疗 报销金额 大写： ￥ 商业保险 赔付金额 大写： ￥ 大 病 救 助 金 额 大写： ￥ 备 注