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鱼骨图因果图制作 事实 推定 推定 推定 推定 特性：例4 外周中心静脉输注率低 外周中心静脉输注率低 是为什么 病人不愿意置管是为什 么 病人对PICC不了解 是为什么 护士宣教不到位是 为什么 没有PICC宣教手册 和流程 病人 所以 所以 所以 所以 所以 病人不愿意置管 病人对PICC不了解 护士宣教不到位 没有PICC宣教手册和流程 病区没有制作、静疗小组没有发放 病人对PICC不了解 没有PICC宣教手册 病区没有制作PICC宣教手册 护士宣教不到位 病人不愿意置管 中骨【事实】 鱼骨图分析方法培训 原因 要因 真因 •所有可能造成问题的因素 •根据经验或投票圈选出来 的原因 •至现场对现物收集数据后， 验证出来真正的原因 再談解析常见缺失 1. 2. 要因分析与现况把握未结合。 解析不足，未深入追求小原因： ① 将「现象」当作是「原因」。 ② 小要因不够多或中要因未再加以细分成小要因将对策 一并列入原因中。 ③ 因果关系不明确或放入无关要因。 8 10 8 7 5 3 2 0% 32.00% 60.00% 80.00% 92.00% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0 5 10 15 20 25 累 计 百 分 比 人 数 解析─真因验证柏拉图 不能经常排空 乳房 限制喂奶时间 含接差 开奶太晚 其它 人数 8 7 5 3 2 累计百分比 32.0% 60.0% 80.0% 92.0% 100.0%  大家来找碴 ：开始或结束 ：执行的任务或活动 ：需要做决定之处 ：方向和流程 范 例 初诊制作病历 复诊调阅病历 医师看诊 开立处方 初诊？ 是 否 检 验 是 批 价 检验？ 否 药局领药 离院 门诊就医流程图 开始 门诊挂号 24 流程圖常用符號 作業性質 符 號 說 明 起始/終止 作業起始、終止或轉接站（如部門、場 所、時期或人員等）。 處 文 理 件 收發、執行、調查、檢討、影印等作業 或工作。 產生之報表、記錄或資料等文件 判斷/決策 檔案/儲存 選擇流向路徑 電腦檔案或儲存資料 連 流 結 程 流程出口、入口之接點 流動路線