工伤事故仲裁申请书专业参考范本.docVIP

合同编号： FILENAME 合同封面 签订地点： 签订日期： 年 月 日 工伤事故仲裁申请书 　　工伤事故仲裁申请书一 　　申请人：廖，女，1961年7月25日出生，汉族，身份证号5130211966107256543，住龙岩市新罗区隔口村。 　　被申请人：龙岩市**造纸有限公司，住所地龙岩市新罗区**村。 　　法定代表人： 涂** ，总经理，电话：2340969 　　申请请求： 　　1、请求被申请人赔付申请人因工受伤的工伤保险待遇43686.52 元。 　　事实和理由： 　　20XX年3月1 日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。 　　20XX年3月3日，申请人在作业过程中受伤，致左胫腓骨中下段骨折，住院期间行钢板内固定术，住院至20XX年4月1日。 　　申请人住院期间的医疗费已由被申请人支付。 　　经福建鼎力司法鉴定中心鉴定，申请人伤残程度为九级，取内固定物的费用评定为7000元。 　　20XX年10月2日，申请人在龙岩市第二医院门诊复查，花费医疗费673.48元。 　　根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应赔付申请人因工受伤的医疗费673.48元、取固定物的费用7000元、鉴定费1300元、住院伙食补助费 580元、交通费200 元、一次性伤残补助金16200元(180