危重症患者的血糖管理监测.ppt

梅州市人民医院ICU一科 梅州市人民医院ICU一科 重症血糖管理与监测 * 徐州市中心医院 我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常 随机血糖值范围 不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%) 赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72 65%危重症患者存在血糖异常 * 应激性高血糖的定义 正常血糖 3.9- - 6.1mmol/L ICU 高血糖目前尚无统一的定义 >6.1mmol/L ------ >11.1mmol/L * 高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素 Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52 Text in here 高血糖 血糖波动 低血糖 ICU危重症患者的死亡风险 * 应激性高血糖可引起多种并发症 视网膜病变 脑血管意外 神经病变 肾病 急性肾衰竭 多神经病变 延长机械通气 输血需求 败血症和伤口感染 缺血/梗塞 血液动力学损害 心律失常 Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807 应激性高血糖 急性并发症 慢性并发症 * 危重症患者的高血糖发生因素 应激性 高血糖 患者体质 疾病因素 治疗因素 胰腺储备 胰岛素抵抗 外源性糖皮质激素 升压药 全胃肠外营养 肠道营养 儿茶酚胺类 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 炎性细胞因子 脂毒性 Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807 营养治疗如何选择？ 多种因素能引起应激性高血糖的发生 * 重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖 或低血糖 近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标 血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处 血糖波动大可导致死亡风险增加 Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52 * 危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中 2000 2005 2012 2010 认为高血糖是一种机体的生理反应 指南支持IIT 2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念 2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险 2009年NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率 2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险 关注低血糖和胰岛素安全性 ADA推荐 7.8~10.0mmol/L * ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012 American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11–S63 * 2013 ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值  的推荐 Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7 最佳实践建议： 内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血