顺德区社会福利机构变更地址申请表.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 顺德区社会福利机构变更地址申请表 申请机构（盖章）： 申请日期： 年 月 日 机构名称 地址 机构性质 联系人 联系电话 服务范围 法人代表 姓名 学 历 专业资格 身份证号 联系电话 占地面积（㎡） 建筑面积（㎡） 实用面积（㎡） 绿化面积（㎡） 室外活动场所面积（㎡） 建筑密度 容积率 房屋综合建筑面积（㎡/床） 床位数 房间数 单人房数 使用面积（㎡/间） 双人房数 使用面积（㎡/间） 三人房数 使用面积（㎡/间） 其他多人房数量 是否接收政府供养对象 是否对港澳台和外籍人士开放 主要功能室设置： □接待室 □老人活动室 □健身室 □康复室 □医务室 □洗衣房 □社会工作室 其他： 投资状况 开办资金总额 万元 其中 举办者投入 万元，占 % 社会捐赠 万元，占 % 政府投入 万元，占 % 其他投入 万元，占 % 资产状况 固定资产 流动资产 负债 净资产 附：社会福利机构变更地址需提交以下的资料： 1、书面变更申请（盖公章） 2、《顺德区社会福利机构变更地址申请表》（盖公章）； 3、 对变更登记内容进行讨论、决议的会议纪要（盖公章）； 4、就变更登记内容而修改的章程（盖公章）； 5、业务开展计划书（盖公章）； 6、土地使用合法文件； 7、建设规划、设计图纸和建筑平面图，并注明以下各项内容：机构建筑总实用面积和室外活动空地面积；（2）所有房间、洗手间、浴室、走道的位置和尺寸；（3）门窗、矮墙、间隔、洁具的位置和准确尺寸。（住养类需提供，盖公章）