高雄立楠梓特殊学校启明巡回班功能性视觉申请表.docVIP

高雄市立楠梓特殊學校　啟明巡迴班　功能性視覺評估申請表 申請學校： 申請教師： 聯絡電話： 手機： 申請年度：□新申請學生 □經申請已核定之巡迴輔導學生______年度 學生基本資料 姓名： 性別： 出生日期：　年　月　日 身份證字號： 家長姓名： （監護人） 關係： 聯絡電話：(O) (H) 手機： 地址： 安置現況：□普通班____年____班 □資源班 □特教班____年____班 申請資格類別 □鑑輔會核定文號（附影本）：_________________，障礙類別：__________________ □鑑輔會決議疑似障礙類別(附鑑定清冊影本：_____________，決