医疗文书书写.pptVIP

医疗文书的书写 主讲： 韩福琴 一、医疗文书的意义 1.是医疗过程的全面记录. 2.是医生对病人的诊断依据. 3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平. 4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料. 5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据. 他人、自己 每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 二、基本要求 1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴. 2.病人叙述的疾病名称，须加双引号. 3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民家语言，土话。 4.病历完成的时限:大病历在入院后