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- 2020-02-13 发布于天津
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首次医疗事故技术鉴定卫生行政部门委托书委托单位名称地址联系人电话邮编当事医疗机构及当事人执业合法性的审查情况当事双方是否认可鉴定资料鉴定申请方鉴定费预付方患方患者姓名性别年龄电话身份证号申请人与患者关系单位电话代理人单位电话医方单位名称单位地址电话法人代表邮编电话代理人单位电话委托鉴定事由争议要点患方认为医方认为委托单位负责人签字年月日注此表由卫生行政部门填写
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首次医疗事故技术鉴定卫生行政部门委托书
委托
单位
名 称
地址
联 系 人
电 话
邮编
当事医疗机构及当事人执业合法性的审查情况
当事双方是否认可鉴定资料
鉴定申请方
鉴定费预付方
患方
患者姓名
性 别
年龄
电话
身份
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