《医院获得性肺炎》.pptVIP

医院获得性肺炎 定 义 2004年由美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）发布的诊疗指南中，规定医院获得性肺炎（HAP）包括呼吸机相关肺炎和卫生保健相关肺炎。 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），简称医院内肺炎（nosocomial pneumonia，NP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内产生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。 呼吸机相关肺炎（ventilator associaled pneumonia，VAP）是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24小时后，或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是HAP一种常见而严重的类型。 卫生保健相关肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）是指以下任何一种情况出现的社区获得性肺炎，即感染发生前90天内曾入住急性病医院2天以上、住于疗养院或一些长期护理机构，或感染发生前30天内接受过静脉抗生素治疗或化疗或伤口护理、在医院或血透诊所照料患者的工作人员。 病 原 学 1、HAP多数由细菌引起，细菌仍是当前HAP最常分离到的病原体，约1/3为混合感染。国外有报道在明确的HAP中，高达54%的标本未培养出微生物病原体。常见革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌；革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌（金葡菌）特别是MRSA。 医院内肺炎的病原构成 不同的起病时间、基础状况、病情严重程度，甚至不同地区、医院和部门，HAP的病原谱存在明显差异。 早发性HAP：以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和肠杆菌科细菌为常见。 晚发性HAP：以耐药率高的革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯杆菌以及革兰阳性球菌如甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）等多重耐药菌常见。 多重耐药菌（MDR）病原体感染导致HAP、VAP、HCAP的危险因素 2、厌氧菌感染所致HAP 3、真菌感染所致HAP 4、病毒感染所致HAP 临 床 表 现 多为急性起病；咳嗽、脓痰常见；发热最常见；重症HAP可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。查体可有湿性啰音甚至实变体征。 胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。 诊 断 一、HAP的临床诊断 二、病情严重程度评估 三、病原学诊断 HAP的临床诊断 X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者，在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后，可作出临床诊断。 ①发热＞38℃； ②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和（或）湿性啰音；④WBC ＞ 10×109/L伴或不伴核左移。 CPIS评分 病情严重程度评估 重症HAP标准：①需入住ICU；②呼吸衰竭需要机械通气或FiO2＞35%才能维持SaO2 ＞ 90%；③X线上病变迅速进展，累及多肺叶和空洞形成；④严重脓毒血症伴低血压和（或）器官功能紊乱的证据（休克：收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg，需要血管加压药＞4h；肾功能损害：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h，除外其他可解释原因），急性肾衰竭需要透析。 病原学诊断 虽然一些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的判断，但HAP病原谱复杂，多变，且多重耐药频发，应特别强调开展病原学诊断。 呼吸道分泌物细菌培养要重视半定量培养，培养结果需参考细菌浓度，建立人工气道可将气管插管吸引物（ETA）送检。 开胸肺活检采集标本进行病原学检查是诊断肺炎的金标准。 治 疗 包括抗感染治疗，呼吸治疗如吸氧和机械通气，免疫治疗以及痰液引流等，其中以抗感染治疗最重要。 重症HAP或VAP最初经验性抗生素治疗覆盖面不足会增加病死率。对重症HAP的最初经验性治疗应覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌和MRSA等高耐药菌。 ATS/IDSA推荐的HAP抗菌药物选择 谢 谢！ * * 病原体 构成比（%） 革兰阴性杆菌（铜绿、不动杆菌、肠杆菌科） 50—70 金葡菌 15—30 厌氧菌