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《焰火燃放许可证》申请表 *主办 单位 *名 称 *负责人姓名 *联系电话 *燃放 活动 *名 称 *级 别 *时 间 *地 点 *燃 放 作 业 单 位 *名 称 *资质证明编号 *法定代表人 姓 名 联系电话 *技术负责人 姓 名 联系电话 *现场技术负责人 姓 名 联系电话 *燃放 作业 方案 姓 名 *设计人 *审核人 *批准人 *燃放作业技术设计方案 姓 名 公民身份号码 资格证明编号 *设计人 *审核人 *批准人 *燃 放 烟 花 爆 竹 *种类 *规格 *数量 *燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单 *作业类别 *姓 名 *资格证明编号 *公民身份号码 燃放 技术 人员 .... …… ………… .... …… ………… .... …… ………… .... …… ………… .... …… ………… .... …… ………… .... …… ………… 燃放 操作 人员 .... …… ………… .... …… ………… .... …… ………… .... …… ………… 安全员 .... …… ………… .... …… ………… 保管员 .... …… ………… .... …… ………… *安全警戒距离 *方位 *被保护对象名称 *核定安全距离（m） 东 南 西 北 *燃放作业单位 法