医疗文书书写基本规范课件.ppt

医疗文书书写基本规范; 目录;*病历要求中贯穿着医疗行为规范和法律内涵;基本要求;病历记录的文字规整要求;住院病历的内容;出院记录与知情权及告知义务;死亡记录;其它小结与行为要求;一般项目;主诉;现病史;发病情况—现病史;主要症状特点及其发展变化情况 —现病史;伴随症状—现病史;发病以来诊治经过及结果—现病史;发病以来一般情况—现病史;其他—现病史;既往史;个人史、婚育史、月经史、家族史;体检;专科情况;辅助检查;入院诊断（*初步诊断);24小时入出院记录;病程记录内容;首次病程记录;日常病程记录 ;上级医师查房记录;疑难病例讨论记录;抢救记录;有创诊疗操作记录;会诊记录;术前小结;术前讨论记录;麻醉同意书的内容;麻醉术前访视记录;麻醉记录;麻醉术后访视记录;手术记录;手术安全核查记录;手术清点记录;术后首次病程记录;死亡病例讨论记录;病重（病危）患者护理记录;知情同意书的签署;手术同意书;输血治疗知情同意书;特殊检查、特殊治疗同意书;病危（重）通知书;*会诊讨论制度的执行与记录;医嘱单;*医嘱单的其他问题;辅助检查报告单;*辅助检查结果;*检查申请单的填写;打印病历内容及要求;立即完成;病历完成的时限b;门（急）诊病历;门急诊初诊病历记录;门急诊