深圳外医师来深多点执业备案表.doc

附件1 深圳市外医师来深多点执业备案表 医师姓名 性 别 民族 照片 学历 所学系、专业 身份证号码 身体状况 医师资格证书编码 连续两个周期医师定期考核结果 专业技术职称 发证日期 第一执业地点 医疗机构 医师执业证书编码 医师执业证书 发证机关 医师执业证书 发证日期 执业类别 执业范围 拟增加的执业地点 拟执业范围 拟增加执业地点的执业时段 年 月 日至 年 月 日 其他需说明的情况 医师本人承诺 本人承诺所填报内容真实、有效，如有虚假，愿承担有关法律责任。 医师本人签名：　　　　　　　　　　　 填表日期： 年 月 日 委托办理 （受委托人填写此栏） 本人受申请人委托，办理该项业务。 受委托人签名： 年 月 日 联系电话： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 以下为医师多点执业备案情况 拟接收多点执业医疗机构意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 卫生计生行政部门备案情况： 经办人： （公 章） 年 月 日 注：本表一式三份，医师本人、拟接收多点执业医疗机构和卫生计生行政部门各存一份。