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別記様式第13 ①
漏電火災警報器試験結果報告書
試験実施日 年 月 日
試験実施者
住 所
氏 名 印
用途
( )項 ?
延べ面積
㎡
階数
地上 階 地階 階
契約電流容量(最大)
A
変流器
型式
屋内型?屋外型
構造
分割型?貫通型
定格電流
A
定格電圧
V
製造者名
互換性の有無
有 ? 無
受信機
型式
1級?2級
遮断機構の有無
有 ? 無
定格電圧
V
種別
屋内型?屋外型?集合型
互換性の有無
有 ? 無
公称作動電流値
mA
製造者名
音響装置
種別
ベル?ブザー
関連装置
電圧
AC?DC V
試験項目
種別?容量等の内容
結果
外観試験
変流器
設置場所等
屋外の引込線?第2種接地線?屋内の電路
設置状況
―――
構造?性能
―――
受信機
設置場所等
設置状況
―――
機器
構造?性能
―――
検出漏洩電流設定値
mA
予備品等
―――
音響装置
設置場所
構造
―――
漏電火災警報器 ②
試験項目
種別?容量等の内容
結果
機能試験
受信機
作動試験
―――
漏洩電流検出試験
設定電流値
mA
測定電流値
mA
音響装置試験
dB
備考
備考1 この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
2 選択肢のある欄は、該当する事項を○印で囲むこと。
3 結果の欄には、良否を記入すること。
4 配線についての試験結果報告書を添付すること。
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