受试者筛选入选表-青岛大学附属医院.docVIP

青岛大学附属医院国家药物临床试验机构 器械使用记录表 （必须凭处方领取器械；门诊患者如有使用日记卡可以详细记录受试者使用情况者本表格可不填写，无使用日记卡则由受试者填写本表格；住院患者除处方外，还要在住院医嘱和病程或其他地方注明，该表格由研究者或研究护士填写；每个受试者一张，发放数量必须统一到器械最小包装） 试验方案名称： 试验方案编号： 申办单位名称： 研究中心名称/编号/专业组： 领用器械名称： 包装规格： 记录人： 受试者入组编号： 受试者姓名缩写： 领用日期 领取数量 批号 使用时间 使用 数量 使用 方式 剩余 数量 归还 日期 归还 数量 废包装数量 受试者签名 研究者签名 备注