康复服务机构申报审批表.docVIP

雄安新区残疾人（儿童）康复服务机构申报审批表 申报机构 名称（盖章） 独立法人 是□ 否□ 建筑面积 机构代码 隶属关系 ￡残联 □教育 ￡卫生计生 □民政 □民办 □社会组织 □其他 法人姓名 电话 邮箱 联系人姓名 办公电话 手机 通讯地址 邮政编码 机构性质 □康复机构 □教育机构 □医疗机构 □社会组织 □民办机构 □其他 行业资质 批准机关 批准文号 许可证号 申报服务类别 ￡学前期残疾儿童康复（0-6岁） □学龄期残疾人康复（7-17岁） □成年残疾人康复（18岁以上） □听力语言康复 □智力残疾康复 □肢体残疾康复 □精神残疾康复 ￡视力残疾康复