河南省科学技术杰出贡献奖提名书.docVIP

— PAGE 14 — — PAGE 11 — PAGE 1 河南省科学技术杰出贡献奖提名书 （ 2019年度） 一、候选人基本情况 序号： 编号： 提 名 者 姓 名 性 别 国 籍 贴 照 片 处 身份证号 民 族 出生日期 出 生 地 从事专业 文化程度 学 位 授予时间 是否院士 当选时间 党 派 职 称 职 务 电子邮箱 学科分类名称 1 代 码 2 代 码 3 代 码 工作单位 名 称 地 址 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 受教育情况： 河南省科学技术奖励工作办公室制 二、提名意见 （适用于提名单位） 提 名 者 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 真 提名意见： 声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则、《河南省科学技术奖励办法》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 二、提名意见 （适用于提名专家） 专家姓名 身份证号 专家类别 □院士 □国家科学技术奖第一完成人 □省科学技术杰出贡献奖获奖者 □省科学技术奖一等奖第一完成人 □中原学者 □其他 工作单位 职 称 学科专业 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 联系电话 责任专家 □是 □否 提名意见： 声明：本人遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则、《河南省科学技术奖励办法》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。 专家签名： 年 月 日 三、工 作 简 历 年 月 至 年 月 工 作 单 位 职务、职称 四、候选人的主要科学技术成就和贡献 （请如实客观地填写候选人为我国、我省科学技术事业发展所做的创造性工作；简明扼要表述以候选人为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的突出贡献；近5年的主要工作和贡献单列成段表述。总字数不超过5000字。注：请以附表形式列出不超过10个代表性课题或成果） 五、候选人论文或专著发表情况 （请注明第几作者，建议1000字以内） 六、候选人论文或专著被引用情况 （请按照引文的学术影响程度，顺序填写，建议1000字以内） 七、候选人曾获奖励情况 获奖时间 获奖项目名称 奖项名称 奖励等级及排名 授奖单位 （请按照科技奖励及荣誉称号的影响大小，顺序填写，不超过10项） 本表所填科技奖励及荣誉称号是指： 1．国务院设立的科技奖励和国家的荣誉称号、表彰； 2．省、自治区、直辖市政府或国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励； 3．其他有重要学术影响的科技奖励（如国际组织和外国政府设立的科技奖励等） 八、主要知识产权证明目录 知识产权类别 知识产权 具体名称 国家 （地区） 授权号 授权日期 证书编号 权利人 发明人 本表所填知识产权指在国内外获得的专利、计算机软件著作权和其他知识产权。 九、候选人工作单位意见 候选人工作单位 候选人联系人 姓名 电子信箱 手机 固定电话 传真 候选人工作单位意见： 法定代表人签名： 工作单位（盖章）