北大肿瘤外科专家罗成华：结直肠癌复发别害怕-千万不能放弃治疗!.docVIP

北大肿瘤外科专家罗成华：结直肠癌复发别害怕 千万不能放弃治疗！ 结直肠癌切除术后局部复发，又称局部复发型结直肠癌，是结直肠癌患者手术治疗失败及死亡的主要原因之一。近年来随着结直癌研究的深入，外科技术的发展及经验的积累，出现了一系列控制局部复发的措施，包括全直肠系膜切除（TME）、全盆腔淋巴结清扫、术中无瘤操作、术中辅助放、化疗以及术前新辅助化疗等。 既使如此，结直肠癌术后复发率仍较高，复发后带瘤生存期生活质量差，外科再次处理困难，复发型结直肠癌一直是困扰外科医生的难题。 一 复发率 结直肠癌术后局部复发率各家报道不一，从5％－50％。为何各家报道结直肠癌患者术后复发率差异如此之大？ 我们认为其主要影响因素有随访时间长短与随访质量、病例数多少、复发定义标准、病人肿瘤分期、手术方式、辅助治疗情况和手术医生操作水平等。影响因素难统一，是造成复发率悬殊大的重要原因，同时由于大多数临床研究缺乏常规尸检核实，局部复发率有被低估的可能。 二 影响因素 影响局部复发的因素很多，那些影响生存的许多已知因素同样影响局部复发。 Dukes分期越差，局部复发的可能性越大。在一项腹会阴切除术后大宗病例调查中，Dukes A期局部复发率为9.1%，B期16.7％， C期40.8％。 同样肿瘤在肠外浸润范围也影响复发，当肿瘤位于直肠下1/3时局部复发率较高，为14.5%，位于直肠中1/3时为8.3%，直肠上1/3时局部复发率较低，为5.2%。 结肠癌患者术后局部复发以结肠肝曲、脾曲和横结肠为多见。此外，病人的年龄、肿瘤的大小、形状（肿块型或浸润型）、生物学特性、分化程度、肿瘤是否固定、有无脉管及神经的浸润、有无梗阻穿孔及肿瘤浸润型淋巴细胞是否存在，均为影响肿瘤术后复发的重要因素。 临床上经常见到年龄相对较小的、低分化腺癌和印戒细胞癌、脉管内有癌栓的患者局部复发和转移的几率相对较高。 毫无疑问，外科医生的经验及手术技巧也直接影响到结直肠癌患者手术后局部复发率。 三 局部复发的临床表现和诊断 结直肠癌术后约65－80％复发发生于2年以内，仅6－8%的复发发生于5年以后。因早期复发症状可能相当隐匿，因此2－5年内的定期随访复查是早期发现复发灶的重要措施。 我们主张术后2年内每3个月复查一次，2－5年内每6个月复查一次，5年后可每年复查一次，任何随访复查应该包括病史的采集、结肠镜检查、阴道会阴部检查、局部超声波检查及肿瘤标记物CEA等的检查。 骶尾部疼痛、血便、腹胀、局部肿块是局部复发常见的症状。当复发肿瘤侵及邻近脏器时会出现相应的症状，如侵及膀胱输尿管、阴道时出现血尿、排尿困难、尿急尿频、阴道流血；若侵及十二指肠、胰腺会出现相应的梗阻等症状。 体外和腔内超声波、CT、MRI等影像学检查在诊断结直肠癌术后局部复发中发挥着重要的作用。 四 局部复发的治疗 （一）局部复发的外科治疗 对大多数临床上出现局部复发症状的患者，无论是放疗还是系统化疗都只是姑息性的。如有可能手术切除对一些病例还是可以治愈的，可惜只有5％－20％的复发患者是可以切除的。 早期诊断对提高局部复发特别是无症状复发患者的切除率相当重要。Schiessl等报道，早期发现可使49％的局部复发病灶获得切除，达到再次根治的目的，30％至少可以存活35个月。 现阶段比较一致的看法是，积极的再次手术干预，行扩大挽救性手术，能极大地改善结直肠癌术后局部复发患者的预后。但由于这类手术死亡率、并发症相对较高，目前对结直肠癌根治性切除术后局部复发外科手术干预的时机及方式尚有不同的看法。 结直肠癌切除术后复发再手术的适应证： ①全身一般情况及营养状况良好，无重要器官功能不全。 ②复发肿瘤相对局限，无腹腔广泛的转移。 ③无肝外远处转移，如肺、脑、骨转移。 ④会阴部、盆腔复发肿瘤相对局限，未侵及盆壁，无下肢淋巴水肿，无坐骨神经痛。 结直肠癌切除术后局部复发再次手术的方式有： 1．再次局部扩大切除 对于孤立的非吻合口的复发病灶可以连同周围部分正常组织将病灶完整切除。对于位于吻合口的复发病灶，在保证复发病灶完全切除、切缘安全的前提下可以再次吻合。 针对直肠前切除术后复发病例可以再次行保肛手术，若达不到此要求或是复发肿瘤已经固定、侵及周围组织应行Miles手术。特别注意二次手术时正常解剖结构已经改变，在切除病灶的同时要注意保护周围脏器，如输尿管、阴道、十二指肠、胰腺等。对于二次手术时淋巴结的清扫要根据术中具体情况加以实施，在安全的前提下尽可能地完成。 2．联合脏器切除 结肠癌术后复发病灶往往侵及周围脏器，若没有腹腔的广泛种植转移、肝外转移，可考虑行联合脏器切除。 结肠癌术后复发往往侵及输尿管、肾脏、肝脏、脾脏、胰腺及十二指肠，若病人情况容许可以考虑行一个、两个、甚至三个脏器的联合切除，术后仍可以达到延长生存的目的。 直肠癌术