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余杭区工伤职工配置辅助器具确认书余劳鉴确字号姓名性别照片身份证号事故时间伤残部位工伤认定编号鉴定编号及等级工作单位联系电话居住地址联系电话申请人意见申请人签字年月日劳动能力鉴定委员会确认意见项目髋离断大腿假肢大腿假肢小腿假肢足部假肢肩离断假肢上臂假肢前臂假肢部分手假肢假手指矫形器颈矫形器腰矫形器胸矫形器大腿矫形器小腿矫形鞋轮椅拐杖假眼眼镜助听器假牙经审核确认该职工可以配置第项单双辅助器具职工应持本确认书到与统筹地社会保险经办机构签订服务协议的辅助器具配置机构进行配置公章年月日备注备注本确认书一式
余杭区工伤职工配置辅助器具确认书
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